Formularz SM

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formularz SM

Szanowni Państwo,

Niniejszy kwestionariusz został stworzony w celu dokonania oceny bezpieczeństwa i skuteczności leczenia stwardnienia rozsianego (SM) w Polsce. Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie anonimizowanej ankiety, która pozwoli uzyskać dane na powyższy temat. Wszelkie dane medyczne osoby pacjenckiej po wypełnieniu ankiety zostaną anonimizowane. Badanie przeprowadzane jest z ramienia Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Inna

Clear selection

Wiek

18-25

26-35

36-45

Powyżej 45

Clear selection

Miejsce zamieszkania

Wieś

Miasto

Clear selection

Wykształcenie

Podstawowe

Zawodowe

Średnie

Wyższe

Clear selection

Czy jest Pan_i aktywn_ zawodowo?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak, jakiego rodzaju jest to praca?

Umysłowa

Fizyczna

Nie dotyczy

Od jak dawna choruje Pan_i na stwardnienie rozsiane?

do 6 miesięcy

do roku

od roku do 5 lat

powyżej 5 lat

Clear selection

Czy poza chorobą SM występują u Pana_i choroby współistniejące?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak, jakie choroby współistniejące występują?

Nadciśnienie

Cukrzyca

Przebyty udar

Przebyty zawał mięśnia sercowego

Choroba nowotworowa

Other:

Jaką postać SM stwierdzono u Pani_a

Rzutowo-remisyjną

Pierwotnie postępującą

Wtórnie postępującą

Pierwotnie postępującą z zaostrzeniami

Nieokreślona

Other:

Clear selection

Jakie leki podawane są Pani_u w związku ze stwardnieniem rozsianym? (Proszę wpisać nazwę)
*

Od jak dawna zażywa Pan/Pani wyżej wymienione leki na stwardnienie rozsiane?

W ciągu ostatnich dwóch lat ile rzutów choroby wystąpiło?

Czy w wyniku wystąpienia rzutu choroby był_a Pan_i hospitalizowany_a?

Czy na skutek farmakoterapii stwardnienia rozsianego wystąpiły u Pan_i działania niepożądane?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak, proszę podać jakie działania niepożądane wystąpiły u Pan_i ma skutek podania leku?

nudności

wymioty

bóle mięśni

bóle głowy

problemy z połykaniem

reakcje miejscowe w postaci zaczerwienienia skóry, pokrzywki czy obrzęku w miejscu wstrzyknięcia

infekcje górnych dróg oddechowych

zakażenia prątkami gruźlicy

choroby grzybicze

zakażenia wirusowe

nasilenie objawów choroby

zapalenie nerwu wzrokowego

zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych

Other:

Jak dotkliwe było działanie niepożądane?

Proszę zaznaczyć odpowiednią opcję, określając dotkliwość objawów niepożądanego działania leku

Łagodne

Nieprzyjemne, pozwalające na codzienną aktywność

Dotkliwe, utrudniające codzienną aktywność

Konieczność leczenia w szpitalu

Dotkliwe, konieczna konsultacja lekarska

Poważny stan chorobowy

Other:

Clear selection

Czy podejmowano leczenie objawów niepożądanych?

Tak

Nie

Clear selection

Czy zaprzestano stosowania leku z powodu wystąpienia niepożądanych działań leku?

Tak

Nie

Clear selection

Czy działania niepożądane ustępowały po przerwaniu stosowania leku?

Tak

Nie

Clear selection

Czy w związku z występującymi działaniami niepożądanymi był_a Pan_i hospitalizowany_a ?

Tak

Nie

Clear selection

Czy w związku z występującymi działaniami niepożądanymi zastosowano zmianę leczenia?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli tak, na jaki lek zmieniono dotychczasowo podawany?

Czy po wdrożeniu nowego leczenia nastąpiła poprawa stanu zdrowia?

Tak

Nie

Clear selection

Jak ocenia Pan_i obecny_a stan zdrowia?

Dobry (objawy ustąpiły)

Poprawa

Objawy utrzymują się

Pogorszenie stanu choroby

Other:

Clear selection

Skala jest przeznaczona do oceny niepełnosprawności u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Kwestionariusz odnosi się do Ciebie, na większość pytań jesteś w stanie odpowiedzieć samodzielnie. Jednak niektóre pytania będą wymagały zasięgnięcia opinii innych osób i możesz mieć trudności w odpowiedzi na nie, dlatego osoba z rodziny, przyjaciel lub opiekun mogą Ci w tym pomóc. Pytania dotyczą 12 obszarów Twojego życia. Pytania znajdują się w tabeli, na każde możesz odpowiedzieć (lub poprosić opiekuna, by to zrobił) „tak” lub „nie”.

ZABURZENIA POZNAWCZE

1. Czy ma Pan_i jakikolwiek problem z pamięcią lub zdolnością do koncentracji i rozwiązywania problemów?

Tak

Nie

Clear selection

2. Czy Pan_i rodzina lub przyjaciele uważają, że ma Pan/Pani problem z z pamięcią lub zdolnością do koncentracji i rozwiązywania problemów?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli odpowiedź na jedno z dwóch powyższych pytań brzmi "tak":

3. Czy potrzebuje Pan_i pomocy innych osób w planowaniu codziennych spraw, w sprawach finansowych czy podejmowaniu decyzji?

Tak

Nie

Clear selection

ZABURZENIA NASTROJU

Czy w ciągu ostatniego miesiąca odczuwałeś strach, zdenerwowanie, przygnębienie lub miałeś wahania nastroju?

Tak

Nie

Clear selection

Czy w związku z tym problemem bierzesz jakiekolwiek leki?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

Czy ten problem wpływa na Twoją zdolność do wykonywania codziennych czynności, takich jak praca zawodowa, prace domowe czy normalne życie towarzyskie lub rodzinne?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

Czy problem jest na tyle poważny, że przeszkadza Ci we wszystkich Twoich codziennych czynnościach?

Tak

Nie

Clear selection

Czy w związku z problemami z nastrojem byłeś w ciągu ostatniego miesiąca hospitalizowany?

Tak

Nie

Clear selection

PROBLEMY ZE WZROKIEM

1. Czy ma Pan_i jakikolwiek problem ze wzrokiem, który nie może być skorygowany przez zwykłe okulary?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

2. Czy jest Pan_i w stanie odczytać normalny druk w gazecie (w okularach, lecz nie przy użyciu szkła powiększającego)?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "nie":

3. Czy jest Pan_i w stanie przeczytać duży druk w gazecie?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "nie":

4. Czy jest Pan_i w stanie policzyć swoje palce, gdy trzyma rękę przed sobą?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "nie":

5. Czy jest Pan_i w stanie zobaczyć swoją rękę, gdy rusza nią przed sobą?

Tak

Nie

Clear selection

PROBLEMY Z MOWĄ I KOMUNIKOWANIEM SIĘ

Czy masz jakikolwiek problemów z mową i komunikowaniem się?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

Cz musisz powtarzać to, co mówi_ś, gdy rozmawiasz z osobami obcymi?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

Czy musisz powtarzać to, co mówił_ś, gdy rozmawiasz z osobami z rodziny i bliskimi przyjaciółmi?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

Czy musisz używać gestów lub korzystać z pomocy Twojego opiekuna, by ludzie Cię rozumieli?

Tak

Nie

Clear selection

PROBLEMY Z POŁYKANIEM

Czy musisz zachowywać ostrożność przy połykaniu pokarmów stałych lub płynów?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

Czy musisz zachowywać ostrożność przy połykaniu większości posiłków?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

Czy potrzebujesz specjalnej diety, rozdrobionej lub płynnej, gdyż pomaga Ci to w połykaniu?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

Czy dławisz się podczas większości posiłków?

Tak

Nie

Clear selection

ZMĘCZENIE *

Czy w ostatnim miesiącu czułeś się zmęczony albo łatwo odczuwaleś zmęczenie?

tak

Nie

*JEŚLI TAK

Czy czujesz się zmęczony przez większość dni?

Tak

Nie

Clear selection

Czy to zmęczenie wpływa na Twoją zdolność do wykonywania czynności codziennych, takich jak praca w zawodzie, prace domowe lub spotkania z rodziną lub znajomymi?

Tak

Nie

Clear selection

Czy odczuwane przez Ciebie zmęczenie jest na tyle poważne, że przeszkadza Ci w wykonywaniu wszystkich codziennych czynności?

Tak

Nie

Clear selection

Czy to zmęczenie jest na tyle poważne, żeby powstrzymać Cię przed każdą aktywnością fizyczną?

Tak

Nie

Clear selection

PROBLEMY Z PĘCHERZEM

1. Czy ma Pan_i jakiekolwiek problemy z pęcherzem?

Tak

Nie

Clear selection

2. Czy bierze Pan_i leki w związku z tym problemem?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli odpowiedź na pytanie pierwsze brzmi "tak":

3. Czy musi Pan_i spieszyć się do toalety, chodzić do niej często lub czy występują trudności z rozpoczęciem oddawania moczu?

Tak

Nie

Clear selection

4. Czy miał_a Pan_i problemy z nietrzymaniem moczu w ciągu ostatniego miesiąca?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

5. Czy miał_a Pan_i problemy z nietrzymaniem moczu w ciągu ostatniego tygodnia?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

6. Czy ma Pan_i problemy z nietrzymaniem moczu na co dzień?

Tak

Nie

Clear selection

7. Czy używa Pan_i cewnika do opróżniania pęcherza?

Tak

Nie

Clear selection

8. Czy potrzebuje Pan_i stałego cewnikowania?

Tak

Nie

Clear selection

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ KOŃCZYN GÓRNYCH

Czy masz jakikolwiek problem z rękoma lub ramionami?

Tak

Nie

Clear selection

*JEŚLI TAK

Czy masz jakiekolwiek trudności z zapinaniem zamków lub guzików?

Tak

Nie

Clear selection

Czy jesteś w stanie zapiąć wszystkie potrzebne Ci guziki i zamki bez pomocy?

Tak

Nie

Clear selection

Czy masz jakikolwiek problem z zawiązywaniem sznurówek na kokardę?

Tak

Nie

Clear selection

Czy jesteś w stanie zawiązać sznurówki bez pomocy?

Tak

Nie

Clear selection

Czy masz jakiekolwiek trudności z umyciem i uczesaniem Twoich włosów?

Tak

Nie

Clear selection

Czy jesteś w stanie umyć i uczesać włosy bez pomocy?

Tak

Nie

Clear selection

Czy masz trudności z samodzielnym jedzeniem?

Tak

Nie

Clear selection

Czy jesteś w stanie zjeść bez pomocy?

Tak

Nie

Clear selection

W przypadku, gdy osoba nie jest w stanie wykonać żadnej z wyżej wymienionych czynności: Czy jesteś w stanie wykonać jakiekolwiek czynności rękoma lub ramionami?

tak

nie

Clear selection

NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ KOŃCZYN DOLNYCH

Czy ma Pan/Pani jakikolwiek problem z chodzeniem?

tak

nie

Clear selection

Jeśli "tak": Czy korzystasz z pomocy przy chodzeniu?

tak

nie

Clear selection

Jeśli "tak": Jak zazwyczaj poruszasz się na zewnątrz?

bez pomocy

z jednym kijkiem lub kulą lub wspierając się na czyimś ramieniu

z dwoma kijkami lub kulami, lub z jedną kulą i jednocześnie wspierając się na czyimś ramieniu

na wózku inwalidzkim

Clear selection

Jeśli "tak": Jak zazwyczaj poruszasz się w pomieszczeniu?

bez pomocy

z jednym kijkiem lub kulą lub wspierając się na czyimś ramieniu

z dwoma kijkami lub kulami, lub z jedną kulą i jednocześnie wspierając się na czyimś ramieniu

na wózku inwalidzkim

Clear selection

Jeżeli używasz wózka inwalidzkiego: Czy możesz wstać i przejść z pomocą kilka kroków?

tak

nie

Clear selection

PROBLEMY Z JELITAMI

Czy występują u Pan_i problemy z wypróżnianiem?

Tak

Nie

Clear selection

Czy stosuje Pan_i leki związane z tym problemem?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli odpowiedź na pierwsze pytanie problemów z jelitami brzmi "tak" proszę odpowiedz:

Czy cierpi Pan_i z powodu zaparć?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli cierpisz z powodu zaparć proszę odpowiedz:

Czy stosuje Pan_i środki przeczyszczające lub czopki, aby poradzić sobie z tym problemem?

Tak

Nie

Clear selection

Czy zazwyczaj stosuje Pan_i lewatywy?

Tak

Nie

Clear selection

Czy zazwyczaj musi Pan_i sobie pomagać ręcznie w wypróżnianiu?

Tak

Nie

Clear selection

Czy musi Pan_i się spieszyć do toalety w celu wypróżnienia?

Tak

Nie

Clear selection

Czy zdarzył się Pan_i wypadki nietrzymania kału w ostatnim tygodniu?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli zdarzyły się Panu_i wypadki nietrzymania kału w ostatnim tygodniu to czy masz ten problem każdego tygodnia?

Tak

Nie

Clear selection

PROBLEMY SEKSUALNE

Następny zestaw pytań odnosi się do funkcjonowania seksualnego, czy wyraża Pan_i zgodę na odpowiedź na nie?

Tak

Nie

NIe dotyczy (osoba nieaktywna seksualnie)

Clear selection

Jeżeli pacjent wyrazi zgodę:

1. Czy ma Pan_i problemy z funkcjonowaniem seksualnym?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli "tak":

2. Czy ma Pan_i problemy z brakiem popędu seksualnego?

Tak

Nie

Clear selection

3. Czy ma Pan_i problemy z zaspokojeniem siebie lub partnera seksualnego?

Tak

Nie

Clear selection

4. Czy na Pana/Pani funkcjonowanie seksualne wpływa stan fizyczny związany ze zmienionym czuciem narządów płciowych, bólu lub skurczów?

Tak

Nie

Clear selection

5. Czy ma Pan_i problem z:

- mężczyźni: erekcją/wytryskiem?

- kobiety: nawilżeniem/orgazmem?

Tak

Nie

Clear selection

W przypadku występowania problemów seksualnych:

6. Czy którykolwiek z tych problemów powstrzymuje Pana_ą przed aktywnością seksualną?

Tak

Nie

Clear selection

INNE PROBLEMY

Czy ma Pan_i inne problemy związane z SM, takie jaki ból, skurcze, zawroty głowy, które nie zostały wymienione do tej pory?

Tak

Nie

Clear selection

Czy zażywa Pan_i jakiekolwiek leki na te dolegliwości?

Tak

Nie

Clear selection

Jeśli na którakolwiek z powyższych pytań z kategorii "inne" brzmi "tak":

Wskaż swój najpoważniejszy problem

Czy ten problem wpływa na Pan_i zdolność do wykonywania codziennych czynności?

Tak

Nie

Clear selection

Czy problem ten jest na tyle poważny, żeby przeszkadzać Pan_i w wykonywaniu wszystkich codziennych czynności?

Tak

Nie

Clear selection

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms