Szczepienia farmaceutów DIA p/COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szczepienia farmaceutów DIA p/COVID-19

Formularz przygotowywany na potrzeby ułatwienia szczepień dla farmaceutów z grupy 0, którzy z różnych przyczyn nie otrzymali jeszcze pierwszej dawki i nie mają wyznaczonego terminu jej podania.

Sign in to Google to save your progress. Learn more

* Indicates required question

Imię i nazwisko *

Your answer

Numer PWZ *

Your answer

PESEL *

Your answer

Nr telefonu kontaktowego *

Your answer

Nazwa powiatu, w którym farmaceuta preferuje otrzymać szczepionkę *

Your answer

Klauzula o przetwarzaniu danych osobowych *

Zapoznałam/-em się z klauzulą przetwarzania danych osobowych ( https://www.dia.com.pl/wp-content/plugins/download-attachments/includes/download.php?id=22175).

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy