Self-Referral:
Gracias por buscar servicios en El Futuro. Estamos muy contentos de que estés aquí.

Como sabrás, El Futuro brinda servicios ambulatorios de salud mental a niños de 6 años o más, así como a adultos. Nuestros servicios están especializados para la comunidad de habla hispana e incluyen evaluaciones de salud mental, terapia, psiquiatría y evaluaciones y tratamiento de uso de sustancias.

Si usted o su hijo tienen menos de 6 años y necesitan servicios de IDD (incluido el tratamiento del autismo), pruebas psicológicas, pruebas neurológicas o terapia de pareja, comuníquese con su proveedor de seguros para obtener una referencia más adecuada.

Por favor, bríndenos más información para que podamos comunicarnos con usted y contarle sobre nuestra Clínica sin cita previa.


Thank you for seeking services at El Futuro. We’re so glad you’re here.

As you may know, El Futuro provides outpatient mental health services to children 6+ years-old as well as adults. Our services are specialized for the Spanish-speaking community, and include mental health evaluations, therapy, psychiatry, and substance use evaluations and treatment.

If you or your child is under 6-years-old, in need of IDD services (including treatment of autism), psychological testing, neurological testing, or couple’s therapy, please contact your insurance provider for a more appropriate referral.

Please give us some more information so that we can contact you and tell you about our Walk-in Clinic.

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Complete Name of Patient/ Nombre completo del paciente *
Date of Birth / Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
If patient is under 18, Name of Guardian/ Si es un paciente menor de 18 años, nombre del adulto responsable
Phone Number (cell) / Número celular *
Phone Number (other)/ Otro Teléfono
Street Address/ Dirección *
County of residence/ Condado de residencia
Zip Code/ Código postal *
Sex assigned at birth / Sexo asignado al nacer *
Current gender identity (check all that apply) / Género actual con el que se identifica *
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Preferred Language: (Please remember that El Futuro provides services for the Spanish speaking community and their family members.) / Idioma preferido: (Recuerde que El Futuro brinda servicios para la comunidad de habla hispana y sus familiares). *
Insurance / Seguro *
Service Requested / Servicio requerido *
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