令和6年能登半島地震によるJRAT 活動への派遣登録フォーム

支援活動については発災からの時期によって変動しますが、現地には、原則5日以上、最長7-10日間滞在して頂くことになります。時期に関しては1月末以降を想定しております。なお、万一の事故等に対してはJRATが加入する保険が適用される予定です。また、現地までの交通手段、宿泊施設、食料、水、燃料などは派遣者自身に確保して頂く必要があります。これにかかる費用に関しては、基本的には派遣者ご自身の負担になります(災害救助法の適用により費用弁済となる可能性はあります)。

上記を踏まえていただいたうえで、ご所属の上長とよくご相談いただき派遣登録をいただけますと幸いです。

尚、本アンケートで知りえた情報は、災害派遣活動以外には使用いたしません。特に個人情報の取扱いには十分注意を払いますので、何卒ご了承のほどよろしくお願いいたします。

広島JRAT 事務局 平田和彦
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
年齢 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
職種 *
所属名 *
JRATに関連する資格の有無
※各スタッフの説明
*
Required
JIMTEF 災害医療研修コースの受講有無
*
医療業務の経験年数(〇年) *
災害リハビリテーションの経験有無 *
経験ありと回答した方へ
いつ、どのような活動を行われましたか?
派遣に際しての上長の許可 *
派遣依頼状の宛先
役職名と氏名をお書きください。
例:理事長 ○○ ○○
不要の場合は「なし」と記載ください
*
派遣依頼状送付メールアドレス *
自動車運転免許の有無 *
今後広島JRAT会員への登録について
(会員登録いただいた方は、今後、JRAT研修や災害時の活動をお願いする事があります。)
*
連絡先(E-mail) *
連絡先(携帯電話) *
参加可能な期間(〇/〇~ 〇/〇と記載ください)
※複数ある場合は、すべて記載ください。
*
登録の手続きは以上となります。
登録後に広島JRAT事務局より連絡をいたしますので、連絡をお待ちください。
よろしくお願いいたします。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy