Formularz zgłoszeniowy do wsparcia dla osób w kryzysie uzależnienia oraz zagrożonych kryzysem uzależnienia
Projekt  przeznaczony jest dla osób uzależnionych po przejściu terapii uzależnień, którzy potrzebują wsparcia w utrzymaniu abstynencji, redukcji szkód, odbudowie więzi rodzinnych czy rozwoju umiejętności społecznych. Oferujemy kompleksowe wsparcie w atmosferze empatii i bezpieczeństwa. Wszelkie informacje podane przez Państwa pozostają poufne.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko *
Numer telefonu *
Adres e-mail *
PESEL *
Wiek *
Miejsce zamieszkania *
ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miasto
Z jakiej formy wsparcie chce Pan_Pani skorzystać? *
Required
UWAGI - Czy jest coś ważnego, co chciałby/łaby Pan/Pani przekazać?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy