【2022.10.7(14:30 昼公演) 加藤大悟 @今池ガスホール】 ご来場者問診票
新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、万一コロナウイルス感染者が発生した場合のご連絡、および所管保健所等の公的機関への調査協力を目的として、
関係者様の氏名や連絡先、行動記録や体調の情報をご提供いただいております。
ご提供いただきました個人情報に関しましては、社内規則に則り厳重に管理し、一定期間が経過した後に責任をもって廃棄いたします。

個人情報管理責任者：エイベックス・エンタテインメント株式会社
http://www.avex.co.jp/privacy/

※下記メールアドレス宛にご回答いただいた問診票が届きます。ご入場の際、そちらの画面を提示いただきます。
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Email *
お客様の座席番号をご記入ください *
例） 1階1列1番
氏名（カタカナ） *
連絡先 *
※携帯電話または固定電話をお持ちでない方は、住所を記入ください。
⾵邪症状(発熱、のどの痛み、頭痛、関節痛、など) 、 呼吸器症状(息苦しさ、息の吸いづらさ、咳など)、 その他の症状(下痢、結膜 炎症状、味が薄く感じる、味覚障害など)など、上記に当てはまる体調不良はありませんか？ *
Required
２週間以内に⼊国制限、⼊国後の観察期間を必要とされている国・地域への渡航や、該当国の在住者との濃厚接触はありませんか？ *
Required
新型コロナウィルスと診断された感染者の方との濃厚接触はありませんか？ *
Required
新型コロナウィルス接触確認アプリ「COCOA」はインストール済みですか？ *
Required
会場内では必ずマスクを着用し、主催者の指示の下、感染症対策を行います。
 *
Required
上記内容を確認し、一切の体調の不安は無く公演に際し問題なく鑑賞ができる状態であることを認めます。
 *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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