JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【無料診断フォーム】 あなたの辛い痛みの原因を見抜き、根本解決法を提供
以下の質問にお答えください。①あなたの痛みの原因②解決法③その痛みがいつ消失するかなど詳細をお答えします。詳細を分析して48時間以内に回答させて頂きます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1）
メールアドレス
*
Your answer
２）お名前（漢字）
*
Your answer
３）どこが痛いですか？
*
※ 以下の部位で 一番つらい部分を選択してください
腰
臀部
太もも後面
すね（下腿前面～外側）のみ
腰～臀部にかけて
腰～臀部～太もも後面にかけて
腰～臀部～太もも後面～すね
Other:
４）どうすると痛いですか？
*
※動いて痛いのか？ 同じ姿勢の継続で痛いのかを選択してください
動かすと痛い（寝返りや起き上がり、立ち上がりが困難）
座っていると痛い
歩きはじめは良いが、５分くらい歩くと痛くなる
歩き始め、下肢に体重をかけると痛い
その他:
５） あなたの痛み（しびれ）はどれくらいの期間、続いていますか？
*
1年以上
半年以上～１年未満
３か月以上～半年未満
１か月以上～３か月未満
０～１か月未満
6 ） 病院で診断された疾患名
*
脊柱管狭窄症（せきちゅうかんきょうさくしょう）
椎間板ヘルニア
腰椎すべり症
腰椎分離症
変形性脊椎症
病院へ行っていない
Other:
7
）
腰の手術をしたことはありますか？
*
脊柱管狭窄症の手術をしたことがある
腰椎すべり症の手術をしたことがある
椎間板ヘルニアの手術をしたことがある
腰の手術をしたことはない
8
）
医師に手術が必要と言われていますか？
*
手術しかないと言われている
手術した方が良いと言われている
もう少し治療して治らなければ手術と言われている
薬や注射、リハビリで経過観察していく
手術は必要ないと言われた
9
）
手術が必要と言われたら手術をしますか？
*
手術は絶対しない。（手術なしで治す）
出来る限り手術はしたくない
これ以上痛みが改善しなかったら手術する
もう痛みが改善しないので手術する予定である
手術日が決まっているが、迷っている
手術を決心している（手術日が決まっている）
手術をしたが、痛みが改善されないので二度としない
10
）
痛み （しびれ） が改善したらあなたは、何を楽しみたい
ですか？
*
仕事
散歩
旅行
趣味
スポーツ
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
