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あびこカフェ3周年記念イベント
この度はがん哲学外来あびこカフェ3周年記念イベントにお申し込み頂きありがとうございました。
お手数ですが、以下の事柄を記入して送信してください。後日確認のご連絡をいたしますので、連絡先のお間違いがないようご確認ください。
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ご参加されるイベントにチェックを入れて下さい(複数回答可能)
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第1部 (講演会&もしバナゲーム)
第2部 (あびこカフェ)
Required
安藤先生との面談をご希望される方は、ご希望の時間帯をお知らせください。どちらの時間帯も可能な方は両方チエックしてください。
面談は先着2組となっています。ご記入いただいた方にはご連絡いたします。
※面談は締切となりましたが、キャンセルが出た場合、または短い時間となりますがお受けする事もできますので、ご希望される方は一番下のその他の欄にお書き下さい。
*
①12時50分~13時20分 (予約済み)
②13時20分~13時50分 (予約済み)
面談希望なし
Required
以下のアンケートにご協力頂ける方はご記入よろしくお願いいたします。
1.お住まいの地域
我孫子市
柏市
松戸市
流山市
上記以外の千葉県
茨城県
埼玉県
東京都
Other:
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2.ご参加される方のお立場
(複数回答可能)
患者(現在治療中)
がんサバイバー
患者ご家族
医療従事者
Other:
3.ご参加者のご年齢
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
90代以上
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4.あびこカフェ3周年記念イベントをどのようにして知りましたか?
がん哲学外来あびこカフェにて
あびこカフェ以外のがん哲学外来カフェにて
病院に置いてあるチラシ
公共施設に置いてあるチラシ
友人、知人の紹介
がん哲学外来ホームページより
Other:
その他ご質問などございましたらご自由にお書き下さい(安藤潔先生への質問も受け付けております)
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