マタニティ参加同意書【無料勉強会用】

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

マタニティ参加同意書【無料勉強会用】

この度は、ご懐妊おめでとうございます。
安全に無料勉強会ににご参加頂くために、下記の内容についてご理解の上、ご参加をお願いいたします。
なお、ご参加いただく条件は下記通りです。

＼妊娠中の方のご受講について／
専門の医師から運動許可の出ている、安定期(15週目～36週目)の方はご参加いただけます。
臨月の方はご参加いただけません。

■お名前 *

■フリガナ *

■無料勉強会参加時は妊娠何週目ですか？ *

妊娠〇〇週と記載をお願いいたします。

■お電話番号 *

ご自身の繋がりやすいお電話番号のご記入をお願い致します。

■生年月日 *

YYYY

■年齢 *

■出産予定日 *

YYYY

■今回の出産は初産ですか？経産ですか？ *

初産

経産

Required

■参加は下記条件をクリアされている方にか限ります。 *

参加にあたり下記ご確認頂き、全てチェックを入れて下さい。

妊娠15 週⽬から36 週⽬のの妊娠経過が順調な妊婦様

診断書は不要ですが、各⾃が⾃分の体に責任を持ってご参加頂ける妊婦様

万が⼀、受講中に体の異常を感じましたら、無理をせず直ちに担当講師にお申し出いただける妊婦様

臨⽉の⽅はご参加いただけません

安全にご受講して頂く為に、担当講師の指⽰に従っていただける方

危険性の⾼いポーズやエクササイズを個⼈的に⾏われる場合には、ご退場いただく場合もございますので、ご了承いただける方

万が⼀、トラブルがあった際に、かかりつけの病院が遠⽅の場合には、近くの救急病院にかかることを予めご了承いただける方

体調が良くない場合は、コースへのご参加をご遠慮いただける方。尚、その場合はキャンセル規定に従って参加費用の返金をさせていただく事にご了承いただける方

下部の掛かりつけ病院や担当医、緊急連絡先をお知らせ頂ける方

Required

■その他のお願い事項を事前にご確認ください。 *

妊娠中、体温の⾼い妊婦の⽅が多い為、体調に応じてご自身で体調管理を行いご参加ください。

個⼈情報は、特定された利⽤⽬的以外の使⽤は⼀切ありませんのでご安⼼ください

Required

■下記通り、かかりつけ病院や担当医、連絡先について教えてください。

病院名/担当医名 *

住所 *

※最後までしっかりご記入をお願い致します。

電話番号 *

下記通り、緊急連絡先について教えてください。

※必ず2名様分ご記入をお願い致します。

お名前 *

1人目の情報をご記入ください。

続柄 *

お電話番号 *

お名前 *

2人目の情報をご記入ください。

続柄 *

お電話番号 *

参加にあたり注意事項を必ずご確認後、同意にチェックを入れてください。 *

事故を未然に防ぐよう最善の注意を払い講座を進めておりますが、万が⼀怪我などトラブルがあった際に上記全てご理解の上、講座への参加を希望いたします。

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms