DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
DDDJJ COVID  - PERSONAL DEL LAE
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Fecha *
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Apellido y Nombre *
DNI *
Fecha de Nacimiento *
MM
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Domicilio *
Número de teléfono *
Contacto de Emergencia *
Cobertura Médica y Número de Afiliado *
Condición como Personal *
1 -¿Estuvo en los últimos 14 días fuera de la Provincia de Mendoza? *
2-¿Estuvo en contacto con personas que hayan regresado a la Provincia de Mendoza en los últimos 14 días por haber estado afuera de la misma? *
3 - En caso afirmativo, detalle la siguiente información: Detalle las ciudades / países que visitó:
Fecha de finalización de viaje por el último lugar visitado: Lugar de procedencia en su viaje a Mendoza:
Si su vuelo hizo escalas, indicar en qué lugares:
4. ¿Ha estado en contacto con personas con un diagnóstico confirmado de coronavirus en los últimos 14 días? En caso afirmativo detalle cuanto en opción otros *
5 -¿Usted o alguna persona de su grupo conviviente o persona de trato frecuente, presentó en los últimos 14 días fiebre (igual o mayor a 37,5°C) y alguno de los siguientes síntomas como: tos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria, diarrea, anosmia (dificultad en el olfato)? *
DDJJ

Declaro bajo juramento que a la fecha no presento ninguno de estos síntomas: fiebre (mayor/igual a 37,5°C) y alguno de los siguientes síntomas: tos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria, diarrea, anosmia (dificultad en el olfato).
Declaro bajo juramento conocer y comprender las obligaciones de aislamiento impuestas por las autoridades de la República Argentina, y la normativa de la Provincia de Mendoza, bajo apercibimiento de recibir las sanciones legalmente dispuestas para el caso de falsedad de mi declaración y/o incumplimiento de las medidas dispuestas.

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