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【2023/3/24＠国立】KCC日本代表戦センサリールーム申込フォーム
対戦カード：SAMURAI BLUE（日本代表）vsウルグアイ代表
開催日時：2023年3月24日（金）19:30キックオフ（予定）
開催地：東京／国立競技場
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５．お子様は発達障がいなど障がいと診断されていますか？
*
はい
いいえ
６．具体的な診断名をご記入ください
*
※ご入力いただいた個人情報は今回のセンサリールーム観戦の抽選、観戦環境の整備、試合日当日のお子様のサポートに必要となる限度で使用し、イベント終了後に破棄いたします。
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７．お子様の障がいの特徴を具体的にご記入ください（例：聴覚過敏、人混みが苦手、多動、てんかんがあるなど）
*
Your answer
８．【ご同伴者１（続柄・お名前・年齢）】
*
※お子様と一緒にご同伴されるご家族について、「続柄」「お名前（フルネーム）」「ご年齢」を教えてください。
Your answer
９．【ご同伴者2（続柄・お名前・年齢）】
※ お子様と一緒にご同伴されるご家族について、「続柄」「お名前（フルネーム）」「ご年齢」を教えてください。
Your answer
１０．【ご同伴者3（続柄・お名前・年齢）】
※ お子様と一緒にご同伴されるご家族について、「続柄」「お名前（フルネーム）」「ご年齢」を教えてください。
Your answer
１１．ご同伴者に発達障がいなど障がいと診断されている方はいますか？
*
はい
いいえ
１２．１１で「はい」とお答えした方に伺います。ご同伴者のどなたが診断されていますか？また、具体的な診断名をご記入ください。
※ご入力いただいた個人情報は今回のセンサリールーム観戦の抽選、観戦環境の整備、試合日当日のお子様のサポートに必要となる限度で使用し、イベント終了後に破棄いたします。
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１３．お越しになる場合の最寄り駅をお聞かせください。※駐車場の準備はございません
*
JR千駄ヶ谷駅（徒歩で約5分程度）
JR信濃町駅（徒歩で約8分程度）
東京メトロ外苑前駅（徒歩で約10分程度）
都営地下鉄国立競技場駅（徒歩で約1分程度）
Other:
１４．お気に入りの選手などがいらっしゃれば教えてください。
Your answer
１５．主催者（JFA）や主催者と共同で運営を行う協力会社、報道機関等による撮影や取材内容の掲載等に同意いただけますか？
*
※取材に関してはご家族・ご本人のコンディションに配慮し、担当がメディアコントロールをします。この取組を社会に幅広く周知することによって、より多くのお子様が参加できる環境づくりに繋がるため、ご協力いただければ幸いです
はい
いいえ
Other:
１６．【補欠当選について】当選者が急遽参加できなくなった場合、前日の連絡となりますが、補欠当選を希望しますか？
*
希望しません
希望します
１７．その他ご質問など
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