Clínica Dental Vilamar
Formulario previo a la visita a la clínica
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NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE *
DÍA DE LA CITA EN LA CLÍNICA
MM
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DD
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YYYY
HORA DE LA CITA EN LA CLÍNICA
Time
:
¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días (temperatura > 37, 5º)? *
¿Ha tenido tos o cualquier otro signo respiratorio en los últimos 14 días? *
¿Ha tenido o tiene diarrea u otras molestias digestivas en los últimos 14 días? *
¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días? *
¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días? *
¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de corona-virus? *
¿Ha pasado la enfermedad del COVID-19? *
En caso de haber pasado la enfermedad, ¿sigue usted en cuarentena? *
INSTRUCCIONES AL PACIENTE

-- Debe de VENIR SOLO a la consulta (salvo si es un niño o anciano dependiente)

- Debe llegar A SU HORA (no antes para evitar esperas innecesarias)

- Debe guardar una distancia de seguridad cuando llegue a la clínica (2 metros)

- Le pediremos que se desinfecte las manos con un gel hidroalcohólico que le proporcionaremos

- No podrá usarse el móvil dentro del gabinete

- Debe acudir a la consulta CON MASCARILLA y no quitársela bajo ninguna circunstancia.

- ESTÁ PROHIBIDO CEPILLARSE LOS DIENTES O LAVAR LAS PRÓTESIS O APARATOS EN EL BAÑO


Admito haber leído todas las instrucciones y doy como ciertas todas las respuestas dadas *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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