Client Exit Interview Questionnaire

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

१. अस्पतालको बारेमा जानकारी कहाबाट प्राप्त गर्नु भयो?

रेडियो मार्फत

टि भी मार्फत

पत्रिका मार्फत

साथीबाट

स्वास्थय कर्मी

अन्थ....................................

Clear selection

२. यो अस्पतालबाट कुन सेवा प्राप्त गर्नुभयो?

मेडिसिन सेवा

स्त्री रोग सम्बन्धि सेवा

हाडजोर्नी सम्बन्धी सेवा

नाक कान सम्बन्धी सेवा

बालरोग सम्बन्धी सेवा

जनरल सम्बन्धी सेवा

दन्त सम्बन्धी सेवा

फिजीयोथेरापी

अन्य सेवा

Clear selection

३. सेवा प्राप्त गर्न कती समय पर्खनु भयो?

धेरै बेर

पखर्नु परेन

Clear selection

४. पर्खाई को समयमा के निम्न व्यवस्था उपलब्ध थियो ?

अ. बस्ने ठाउँको व्यबस्था

थियो

थिएन

Clear selection

आ. पिउने पानीको व्यबस्था

थियो

थिएन

Clear selection

इ. सरसफाईको अवस्था

सफा थियो

सफा थिएन

Clear selection

ई. सौचालयको सुबिधा

थियो

थिएन

Clear selection

५. के सेवाप्रदयाकको व्यबहार नम्र र शिष्ट थियो?

थियो

थिएन

Clear selection

६. सेवाप्रदायक संग आफ्नो समस्या राम्ररी बताउन सक्नु भयो?

सकियो

सकिएन

Clear selection

७. के सेवाग्राहीको गोपनियता कायम गर्न यथेष्ट व्यवस्था गरिएको थियो?

थियो

थिएन

Clear selection

८. अस्पताललाई केहि सुझाब भए उल्लेख गर्नुहोस्?

कृपया भोगेको समस्या पर्ण रुपमा खुलाईदिन

हुन अनुरोध छ।

आइ डी

मितिः

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms