แบบสำรวจความเสี่ยงต่อสถานการณ์การระบาดของโรคโควิด-19 ของกิจการ/บริษัท/ห้างร้าน/สถานบันเทิง ในจังหวัดเชียงใหม่

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ข้อมูลของท่านจะถูกนำไปวิเคราะห์เพื่อประเมินความเสี่ยง และจัดกลุ่มเพื่อรับการตรวจหาเชื้อโคโรนาไวรัส 2019 ก่อนเริ่มงาน กรุณาตอบข้อมูลตามความเป็นจริง**

ชื่อกิจการ/บริษัท/ร้านค้า/สถานบันเทิง *

ประเภทร้านค้า *

บริษัทบริการรถบัส/รถทัวร์

บริษัทขนส่งสินค้า

ร้านอาหาร

สถานบันเทิง

Other:

ชื่อเจ้าของ/ผู้จัดการ/ผู้รับผิดชอบหลัก *

หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *

จำนวนพนักงานทั้งหมดในกิจการ *

ท่านมีการคัดกรองอาการป่วยของพนักงาน *

ไม่เคยคัดกรอง

น้อยกว่าเดือนละครั้ง

น้อยกว่าสัปดาห์ละครั้ง

แทบทุกวัน

ทุกวันที่ปฎิบัติงาน

จำนวนพนักงานที่มีประวัติเดินทางไปยังพื้นที่ที่จังหวัดเชียงใหม่ประกาศว่ามีความเสี่ยงในการติดเชื้อโควิด-19 ได้แก่ สมุทรสาคร ระยอง ชลบุรี และกรุงเทพฯ ตั้งแต่ 1 ธ.ค. 63 -ปัจจุบัน *

ท่านและพนักงานทุกคนในร้านของท่าน สามารถปิดหน้ากากขณะให้บริการได้ตลอดเวลาหรือไม่ *

ได้

ไม่ได้

ไม่แน่ใจ

ผู้มารับบริการในร้านของท่าน เปิดหน้ากากขณะรับบริการหรือไม่ เช่น การเปิดหน้ากากเพื่อรับประทานอาหารในร้าน *

เปิด

ไม่เปิด

ไม่แน่ใจ

ท่านมีวิธีการลงทะเบียนผู้มารับบริการอย่างไร *

ไม่มีการลงทะเบียน

ลงทะเบียนโดยการจดบันทึก ด้วยวิธีการเขียนเท่านั้น

ลงทะเบียนในระบบ ไทยชนะเท่านั้น

ลงทะเบียนในระบบไทยชนะ หรือ การจดบันทึก

กรุณาระบุจำนวนพนักงานในร้าน ที่มีอาการป่วย เช่น ไข้ ไอ น้ำมูก เจ็บคอ จมูกไม่ได้กลิ่น ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา *

หากพนักงานของท่านมีอาการป่วยสามารถลางานได้ทันทีหรือไม่ *

ใช่

ไม่ใช่

พนักงานของท่านเคยได้รับการตรวจหาเชื้อโควิด-19 หรือไม่ *

เคย

ไม่เคย

จำนวนพนักงานที่ได้รับการตรวจหาเชื้อโควิด-19 ตั้งแต่ 1 ธ.ค. 63 - ปัจจุบัน

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms