JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Espoir (Im)Patient
Enquête sur les patients
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Votre Nom
*
Your answer
Votre Prénom
*
Your answer
Numéro de téléphone
Your answer
Souffrez vous d'une pathologie ?
*
Oui
Non
Si Oui, laquelle ?
Your answer
Faite vous parti d'une association de patient?
*
Oui
Non
Si oui, laquelle ?
Your answer
Utilisez vous du cannabis à usage thérapeutique?
Oui
Non
Clear selection
Seriez vous intéressé.e pour rejoindre la plateforme Espoir (Im)patient ?
*
Oui
Non
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
