衛生福利部國民健康署

「112/113年銀髮健身俱樂部補助計畫」

個人資料蒐集、處理及利用告知聲明書暨同意書
一、目的：

因應人口快速老化，強化社區初級預防功能，降低長者衰弱風險，衛生福利部國民健康署自110年起補助地方政府結合目前公有閒置或低度使用之空間，設置銀髮健身俱樂部並進行營運，提供長者多元運動健康促進服務，並將以計畫參與者前、後測問卷與測量資料進行成效評估，以利未來擬定及改善相關政策或計畫。

二、計畫簡述：

本次將以全國21縣市接受「前瞻基礎建設計畫2.0-銀髮健身俱樂部補助計畫」服務之65歲以上長者為對象，蒐集個人基本資料(含姓名、性別、國民身分證統一編號、電話號碼、行動電話、通訊及戶籍地址、語言、教育程度、疾病史、出生年月日等)，以及接受服務期間所進行之「長者功能自評量表」ICOPE篩檢(包含: 認知功能、行動功能、營養不良、憂鬱、視力障礙或聽力障礙)之前、後測成果，登錄於衛生福利部國民健康署「長者健康管理平台」，並運用前述蒐集之資料進行計畫成效分析，規劃與政府大型資料庫進行串檔，進行長期健康、社會及經濟效益之評價分析。

本計畫服務期間預估為111年至116年，每年將依「前瞻基礎建設計畫2.0-銀髮健身俱樂部補助計畫」與「預防及延緩失能」相關政策規劃，逐年彙整資料，進行短中長期之成效分析。

三、串聯政府大型資料庫資料：

有關前述政府大型資料庫將包含健保資料庫、疾病登記檔、死亡檔、長期照顧資料庫、社區關懷照顧資料庫等，連結政府大型資料庫將有助於分析了解接受預防及延緩失能介入服務及落實健康生活型態與後續衰弱、失能、疾病發展的關係。

在得到您的同意後，將會使用您的身分證字號在特定辦公室進行串檔，檔案串聯之後，會將您的名字和身份證字號刪除，用流水編號取代，讓您的個人資料不會被洩漏，達到保護個人隱私的要求，您有權利隨時提出停止串聯政府大型資料庫。

四、簽章及勾選欄：

    如果您瞭解前述相關說明，並在符合上述告知事項範圍內，蒐集、處理及利用您所提供之各項個人資料，請您在此勾選與簽名，俾據以辦理相關事宜，謝謝您!