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初診問診票'
初診問診票のオンライン版です。★印のある質問は必須項目です。ご記入よろしくお願いいたします。
※こちらの記入のみでは予約は確定しておりません。お電話かウェブ予約で受診の手配をしていただいた後、ご記入いただきますようお願い致します※
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18:00～18:30
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9740613）)
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男性
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郵便番号
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ご住所
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自宅電話番号(お持ちでない場合はなしと記入してください)
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携帯電話番号（お持ちでない場合はなしと記入してください
）
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どのような症状で受診されますか
Your answer
いつ頃から症状がありましたか
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年単位
月単位
ここ数日
日中（起きてから寝るまで）尿回数はどのくらいですか
Your answer
夜間（寝てから起きるまで）尿回数はどのくらいですか
Your answer
次のような症状はありますか。該当するものにチェックしてください。
排尿時に痛みがある
残尿感がある
尿が出始めるまでに時間がかかる
排尿後にいきむ必要がある
尿が途中で途切れる
尿を我慢するのがつらいことがある
尿漏れがある
尿線が散乱する
血尿がでたことがある
尿が濁ったことがある
最近熱があった
今までに大きな病気や入院、手術をしたことがありますか
Your answer
現在服用している薬はありますか
Your answer
次のような病気にかかったことがありますか
糖尿病
高血圧
心臓病
脳血管障害
癌
肝臓病
腎臓病
膀胱炎
腎盂腎炎
腎結石、尿路結石など
アレルギーはありますか
Your answer
お子様： 体重は何キロですか
Your answer
女性の方： 妊娠の可能性はありますか、または授乳中ですか
妊娠している、またはその可能性がある
授乳中である
いずれにもあたらない
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