Szanowni Państwo! Zwracamy się z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety, służącej diagnozie problemu uzależnień w gminie. Ankieta jest całkowicie anonimowa, a jej wyniki posłużą opracowaniu zbiorczego raportu.
1) W ostatnich 3 latach, w Pana/Pani opinii, spożycie alkoholu w Gminie:
2) Jak często zdarza się Panu/i zauważyć osoby pijące alkohol w miejscu publicznym na terenie Gminy?
4) Czy zna Pan/i w swoim otoczeniu osoby, które w Pana/i opinii mogą być uzależnione:
5) Czy uważa Pan/i, że na terenie Gminy należy wprowadzić prohibicję, tzn. zakaz sprzedaży alkoholu w godzinach od 22.00 do 6.00 rano?
6) Czy uważa Pan/i, że na terenie Gminy należy wprowadzić ograniczenie sprzedaży alkoholu w weekendy i miesiące wakacyjne?
7) W jakim wieku po raz pierwszy w życiu:
8) Z kim po raz pierwszy:
9) Jak często w ciągu ostatnich 12 miesięcy:
10) Czy używał/a Pan/i e-papierosów:
11) Jakie napoje alkoholowe spożywał/a Pan/i w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
12) Czy w ciągu ostatnich 30 dni:
13) Od jakiego wieku powinno być, w Pani/a opinii, dozwolone spożywanie alkoholu?
14) Czy zdarzyło się Pani/u wykonywać obowiązki zawodowe pod wpływem alkoholu?
15) Czy zdarzyło się Pani/u prowadzić pojazd pod wpływem alkoholu?
16) Czy zgadza się Pan/i się z poniższymi twierdzeniami:
17) Proszę ocenić w skali od 1 do 5 szkodliwość poniższych używek – 1 oznacza nieszkodliwa, a 5 bardzo szkodliwa.
18) Czy w związku z korzystaniem z urządzeń elektronicznych (np. telefon, media społecznościowe) doświadczył/a Pan/i w ciągu ostatnich 12 miesięcy:
19) Czy grał/a Pan/i w gry hazardowe, tj. takie, gdzie stawia się pieniądze i można je wygrać?
20) Jak często obstawiał/a Pan/i pieniądze w grach hazardowych w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
21) W jakie gry hazardowe grał/a Pan/i w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
