しろひげメタバース 相談予約フォーム

【しろひげメタバース 利用の流れ】
①フォームに必要事項を記入してください
②記入いただいたメールアドレス宛に、相談日の日時・面談用ルームのURLをお送りします
③相談日になりましたら、面談用ルームのURLから「しろひげメタバース」にご入室ください。相談員がメタバース内でお待ちしています

相談時間:30分間
料金:無料
使用プラットフォーム:NTT『DOOR』
相談方法:チャット

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ニックネームを記載してください *
しろひげメタバース での相談は初めてですか? *
性別を教えてください *
年代を教えてください *
どんな相談をしたいですか? もっとも当てはまるのもをお選びください。
選択いただいた内容を基に、専門のスタッフがお話をお聞きします。
*
よろしければ、相談したい内容を詳しくお書きください
相談を希望する日時を記載してください

※4日以上先の日程で、月~金曜日の10:00~16:00の間で指定してください

※第3希望まで記載してください

※指定いただいた日時のご希望に添えない場合がございます。詳細はメールにてお知らせします

*
下記に同意の上、フォームを送信してください

当院がサービスを適切に提供できないと判断した方はご利用をお断りすることがあります
・当院では、身体的・精神的な理由で外出が困難な方を対象に在宅診療を実施しています。ご相談いただく内容によっては、当院の受診をお勧めさせていただきます
・NTT「
DOOR」が使用できる機材などについては、事前にDOORの利用規約をご確認ください(DOOR 利用規約はこちら

*
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy