JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
線上客戶需求表-溫泉水
需提供相關營業登記證或水權狀資料，以供核對。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
是否需要亞太前往採樣?
*
若選否，請填寫完此單後至網站下載客戶自送單。
是
否
Other:
檢測目的
*
申請溫泉標章
申請溫泉水權
自我評估
客戶姓名
*
Your answer
聯絡電話
*
Your answer
電子信箱
*
Your answer
受驗單位(公私場所地區)
*
需前往採樣的公私場所地區(例如:高雄市三民區)
Your answer
申請單位
*
須確認依照觀光旅館業營業執照、旅館業登記證、民宿業登記證、觀光遊樂業執照、休閒農場登記證、餐廳、浴室之商業登記證
Your answer
營業處所
*
須確認依照觀光旅館業營業執照、旅館業登記證、民宿業登記證、觀光遊樂業執照、休閒農場登記證、餐廳、浴室之商業登記證
Your answer
溫泉名稱
*
(溫泉湧出地分佈區地名或現存已約定成俗名稱記載)
Your answer
溫泉取得方式
*
(須與溫泉水權狀或溫泉取供事業出具之供水證明確認記載)
自然湧出
開發方式取得
溫泉取供事業供水
溫泉供給方式-供水
*
自然冷卻
加水降溫
加水增溫
其他
溫泉供給方式-給水
*
直接放流不回收
部分回流處理再利用
溫泉供給方式-頻率(次/日)
Your answer
採樣點位-溫泉水權
此為目的申請水權，若無需求請至下一題。
露頭
溫泉井出水口
Clear selection
採樣點位-溫泉標章-儲槽出水口
填寫數量，需全數採樣。若無需求請至下一題。
Your answer
採樣點位-溫泉標章-大眾浴池(熱水)
選取數量(大眾浴池之冷水不算在內)。若無需求請至下一題。
Choose
1-7間，採樣為1點
8-12間，採樣為2點
13-17間，採樣為3點
18-22間，採樣為4點
23-27間，採樣為5點
28-32間，採樣為6點
33-37間，採樣為7點
38-42間，採樣為8點
43-47間，採樣為9點
48-52間，採樣為10點
53-57間，採樣為11點
58-62間，採樣為12點
63-67間，採樣為13點
68-72間，採樣為14點
73-77間，採樣為15點
78-82間，採樣為16點
83-87間，採樣為17點
88-92間，採樣為18點
93-97間，採樣為19點
98-102間，採樣為20點
採樣點位-溫泉標章-個人泡湯設施(湯屋、房間等)
依照設施數量，對應需執行導電度間數之量測結果，選取測值較低的60%間數執行檢測。若無需求請至下一題。
Choose
1-14間，導電度為1間，採樣為1間
15-24間，導電度為2間，採樣為2間
25-34間，導電度為3間，採樣為2間
35-44間，導電度為4間，採樣為2間
45-54間，導電度為5間，採樣為3間
55-64間，導電度為6間，採樣為4間
65-74間，導電度為7間，採樣為4間
75-84間，導電度為8間，採樣為5間
85-94間，導電度為9間，採樣為5間
95-104間，導電度為10間，採樣為6間
105-114間，導電度為11間，採樣為7間
115-124間，導電度為12間，採樣為7間
125-134間，導電度為13間，採樣為8間
135-144間，導電度為14間，採樣為8間
145-154間，導電度為15間，採樣為9間
155-164間，導電度為16間，採樣為10間
165-174間，導電度為17間，採樣為10間
175-184間，導電度為18間，採樣為11間
185-194間，導電度為19間，採樣為11間
195-204間，導電度為20間，採樣為12間
需求檢測項目
*
溫泉、冷泉、地熱(蒸氣)的判定標準，請至【溫泉標準】查詢。
總溶解性固體(TDS)
硫酸根離子(SO4-)
碳酸氫根離子（HCO3-）
氯離子（含其他鹵族離子）
游離二氧化碳（CO2）
總硫
硫化氫
硫化物
總鐵離子
鐳
硫代硫酸根離子
Required
感謝您撥空填寫!
我們將盡快會有專人為您服務!
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
