「2024年度プラチナ未来人財育成塾」のお申し込み    【申込〆切：2024年6月21日(金)】
【募集申込締切】2024/6/21(金)
　※申込み人数が上限に達し次第締め切り前でも受付を終了させていただきます。
【開催日時】2024/8/8日(木)～8/11(日)
【開催場所】東京都市大学 世田谷キャンパス　TCUホール（東京都 世田谷区 玉堤 1-28-1）
【お問合せ】一般社団法人プラチナ構想ネットワーク事務局（担当：藤浪、野田）
【電話】03-6858-3546
【FAX】03-5204-9563
　　　　
＜回答にあたってのお願い＞
・お申込みについては必ず【保護者】の方が行ってください。
・お申込み（送信）は１回のみでお願いします。
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Email *
◆設問１　お申し込みされる【保護者】の方の情報を入力してください。
１－１　保護者氏名（漢字）
 *
１－２　保護者氏名（ふりがな）
 *
１－３　参加希望者（中学生）との続柄 *
１－４　住所　郵便番号〒 *
郵便番号をハイフンを含めて半角で記入してください（例）123-4567
１－５　都道府県名 *
１－６　市区町村名 *
１－７　町丁目・番地 *
１－８　建物名・部屋番号など
１－９　連絡先メールアドレス *
当会からの連絡を受信できるメールアドレスを記入してください
１－１０　保護者携帯電話番号 *
連絡先の保護者携帯電話番号を記入してください　（例）090-1111-1111
１－１１　緊急連絡先電話番号① *
開催期間中の緊急連絡先（第１番目）を記入してください　（例）090-1111-1111
１－１２　上記1-11の緊急連絡先①の名称 *
開催期間中の緊急連絡先（第１番目）の名称を記入してください　（例）父携帯・母携帯・自宅等
１－１３　緊急連絡先電話番号②
開催期間中の緊急連絡先（第２番目）を記入してください　（例）03-1234-5678
１－１４　上記1-13の緊急連絡先②の名称
開催期間中の緊急連絡先（第２番目）の名称を記入してください　（例）父携帯・母携帯・自宅等
◆設問２　参加を希望される【中学生】の方の情報を入力してください。
２－１　参加者（中学生）氏名（漢字）
 *
２－２　参加者（中学生）氏名（ふりがな）
 *
２－３　参加者（中学生）の生年月日／西暦
 *
西暦でご記入ください　（例）20100501
２－４　参加者（中学生）の性別
 *
２－５　中学校名
 *
（例）○○市立△△中学校、□□県立▽▽中学校
２－６　学年
 *
２－７　中学校の所在地（市区町村名までで可）
 *
（例）〇〇県□□市
２－８　学校その他の団体等での活動実績があればその内容を記入してください
（例）生徒会、学級委員、クラブ活動等
◆設問３　本イベント（プラチナ未来人財育成塾）に関してご回答ください。
３－１　本イベント（プラチナ未来人財育成塾）の開催をどのように知りましたか
 *
３－２　前述の設問３－１で「①．学校や知人からの紹介」を選択された方は、紹介元をご記入ください
（例）住んでいる自治体〇〇市からの紹介、〇〇中学校若しくは先生からの紹介、〇〇〇株式会社からの紹介 等
３－３　前述の設問３－１で「⑤．その他」を選択された方は、どこでお知りになったのかご記入ください（自由記述）
３－４　過去に、参加者ご本人やお知り合いが本イベント（プラチナ未来人財育成塾）に参加されたことはありますか
複数回答可
３－５　本イベント（プラチナ未来人財育成塾）に期待していることは何ですか。該当するもの全て選択してください
 *
複数回答可
Required
３－６　本イベント（プラチナ未来人財育成塾）に応募した動機や学びたいこと等を自由に記入してください
◆設問４　個人情報の取り扱いに関するお知らせとお願い

「個人情報の取扱いについて」

1.入力いただいた個人情報は、未来人財育成塾の運営管理及び当塾に関連する資料や企画等のご案内に利用します。

2.入力いただいた個人情報の利用については1.に示す目的の範囲を超えて、当該個人情報を利用することはありません。

3.入力いただいた個人情報は、不正アクセス、紛失、漏洩、改ざんなどを防止するために、セキュリティ対策を実施します。

4.2024年度未来人財育成塾終了後に、弊会からの継続した1.の案内を希望されない場合には、5.に示す窓口までご連絡ください。入力いただいた個人情報は削除のうえ、案内をすみやかに中止します。

5. 個人情報の取扱いに関するご連絡先、苦情・相談窓口

一般社団法人プラチナ構想ネットワーク事務局

電話：03-6858-3546、FAX：03-5204-9563、

E-mail：jimuinfo@platinum-network.jp


※上記を確認の上、ご同意いただける方は「個人情報の取扱いに同意する」ボタンを押してください。

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ご記入ありがとうございました。

※申込み人数が上限に達し次第締め切り前でも受付を終了させていただきます。

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