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학생상담센터 개인상담 신청서
개인상담 신청서 작성시 되도록 솔직하게 작성해 주시길 바랍니다.
자세한 문의는 학생상담센터로 문의 주세요.(053-819-1223)
총 17문항
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상담방법
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비대면(전화/화상)
대면(센터방문)
1. 성명
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2. 생년월일
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MM
/
DD
/
YYYY
3. 성별
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남
여
4. 소속(학과)
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5. 학년
*
1학년
2학년
3학년
4학년
6. 학번
*
Your answer
7.연락처
*
Your answer
8. 이메일
*
Your answer
9.현거주지(~시~동(읍))
*
Your answer
10.주거형태
*
부모님집
기숙사
자취
Other:
11. 가족관계
해당에 체크
동거유무
부
모
형제/자매1
형제/자매2
형제/자매3
그외
해당에 체크
동거유무
부
모
형제/자매1
형제/자매2
형제/자매3
그외
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11-1. 친밀한 정도 <부>
가족과의 친밀한 정도를 선택해주세요. (안친밀 0점~ 매우친밀 10점)
안친밀
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
매우친밀
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11-2. 친밀한 정도 <모>
가족과의 친밀한 정도를 선택해주세요. (안친밀 0점~ 매우친밀 10점)
안친밀
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
매우친밀
Clear selection
11-3. 친밀한 정도 <형제/자매>
가족과의 친밀한 정도를 선택해주세요. (안친밀 0점~ 매우친밀 10점)
안친밀
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
매우친밀
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12. 신청경로
*
스스로
주변의 추천 및 권유
게시판
Other:
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