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１．個人情報
氏名
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例：赤門 太郎
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氏名（ふりがな）
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例：あかもん たろう
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旧姓（ふりがな）
例：黒門（クロモン）
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生年月日
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半角で入力してください。
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DD
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メールアドレス
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半角英数字で入力してください。
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卒業年度
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例：2021年3月 数字は半角で入力してください。※複数卒業の方はいずれか1学科を選択してください。
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卒業学科
*
複数学科を卒業された方は、※複数卒業の方はいずれか1学科を選択してください。
鍼灸マッサージ東洋医療科（鍼灸指圧科・鍼灸指圧科専門部）
鍼灸医療科第二部（鍼灸科第二部・鍼灸科夜間部）
柔道整復医療科(柔道整復科・柔道整復科専門部）
柔道整復科第二部（柔道整復科夜間部）
臨床教育専攻科（東洋療法教育専攻科）
２．変更事項について
変更後の情報を入力してください。
氏名
例：赤門 太郎
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氏名（ふりがな）
例：あかもん たろう
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郵便番号
半角で入力し、ハイフンは不要です。
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住所
住所の記入は建物名・部屋番号まで正確にご記入ください。
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電話番号（固定）
半角で入力してください。
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携帯番号
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