山本メディカルクリニックオンライン診療問診票
オンライン診療の方のための問診票です。
登录 Google 即可保存进度。了解详情
お名前 *
お名前（フリガナ） *
生年月日 *
年
/
月
/
日
性別 *
住所 *
連絡先（携帯電話推奨） *
おおよその身長・体重を教えて下さい。 *
今日はどのような症状ですか？ *
いつから体調が悪くなりましたか？
年
/
月
/
日
次の病気にかかったことはありますか？ *
必填
現在、内服している薬はありますか？ *
持病や手術したことはありますか？（特にない場合は「なし」でお願いします） *
薬や食べ物でアレルギーがある場合はお書きください。
タバコは吸いますか？ *
お酒はどれくらい飲まれますか？
女性の患者さんへお聞きします。妊娠している可能性はありますか？
清除所选内容
何かわからないこと、ご要望がありましたらご自由にお書きください。
オンライン診療では、得られる情報が対面診療に比較して限られています。診断に必要な情報を得るため、可能な限り、診察にご協力をお願いいたします。 *
診療に際し、診察代に加え、処方箋の郵送などの事務手数料・通信費として、550円(税込)のご負担をお願いいたします。 *
よろしければアンケートにお答えください。当院を知ったきっかけを教えて下さい。
清除所选内容
提交
清除表单内容
切勿通过 Google 表单提交密码。
此内容不是由 Google 所创建，Google 不对其作任何担保。 举报滥用行为 - 服务条款 - 隐私权政策
Google 表单