里親希望お申込みアンケート

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里親希望お申込みアンケート

このアンケートは里親希望者が適切な状態で飼育ができるか判断するためのものです。
各質問に対しては漏れなく記入していただけますようご協力をお願いいたします。(Ver.3.2)

ご希望の「いぬ」について

里親を希望する犬についてご記入ください

・希望する犬の名前 *

現在の募集名を記入してください（自分がつけたい名前ではありません）

・里親を希望する理由、その犬を選んだ理由を教えてください *

希望者さまについて

※里親希望にお申込みいただいたご本人さまの情報です

・お申し込みする方のお名前（姓名） *

・お申し込みする方のおなまえ（ふりがな） *

・性別 *

男性

女性

・年齢 *

・ご職業 *

・郵便番号 *

・住所 *

※必ず都道府県から記入してください。

・建物名

・電話番号①（固定電話） *

※固定電話がない場合は携帯番号をご記入ください

・電話番号②（携帯番号）

※上記に携帯番号を記入された場合は不要です

・メールアドレス *

※できるだけパソコンやフリーメール（gmail.com や yahoo.co.jp）のアドレスをご記入ください。　携帯キャリアメールアドレスをご記入の場合は、フリーメールを受信できるように設定の変更をお願いします。※hotmailからお問い合わせメールを送っていただいた場合に、こちらからの返信が届かないことがあります。　数日経っても返信が届かない場合には、hotmail以外からお問い合わせいただくようお願いします。

・メールアドレス *

※確認のため再度入力してください

・ホームページやブログのURL

※お持ちの場合のみご記入ください

居住環境について

※ペット飼育不可の住宅にお住まいの方はお申込みいただけません

・居住形態 *

・お住まいの広さ・間取り *

・お庭の有無 *

あり

なし

Other:

・ペットの飼育は許可されていますか？ *

賃貸住宅や集合住宅の場合、契約書にてペット飼育可の確認をさせていただきます

飼育が許可されている

条件付きで許可されている

不可

同居しているご家族について

・同居している家族構成 *

※ご家族全員の年齢もお知らせください。同居人がいない場合もその旨ご記入ください。

・共働きですか？ *

はい

いいえ

Other:

・同居しているご家族の方は犬を迎えることに賛成ですか？ *

家族全員が賛成している

一部が反対している

まだ相談していない

自分がお世話をするので家族の意見は関係ない

現在、相談中

同居人はいない

Other:

・同居しているご家族の中に犬好きでない人はいますか？

いない

いる

Clear selection

・同居しているご家族全員が犬に触れますか？

はい

いいえ

Clear selection

・同居しているご家族の中に、動物アレルギーを持つ人はいますか？

いない

多分いない

分からない

いる可能性がある

いる

いるが薬などで対応可能

Clear selection

・主にお世話をする人は誰ですか？ *

・犬の飼育経験はありますか？ *

ある

ない

犬の飼育経験がある方のみご回答ください

※複数頭の飼育経験のある方は直近の犬についてご回答ください

・子犬からの飼育ですか？成犬からですか？

※複数選択可

6ヶ月未満の子犬の飼育経験がある

6ヶ月～1年の子犬の飼育経験がある

1年以上の成犬の飼育経験がある

・飼育していた犬について教えてください

※種類、体型、年齢、性別、不妊手術の有無など（複数いる場合はそれぞれご記入ください）

現在の飼育状況について

・現在、一緒に暮らしている動物はいますか？ *

いる

いない

現在飼育している動物が犬、または猫の方のみご回答ください

・現在飼育している犬、又は猫について教えてください

※種類、体型、年齢、性別、不妊手術の有無など（複数いる場合はそれぞれご記入ください）

・自宅内とドッグラン以外でノーリードにすることはありますか？

※犬を飼育している方のみお答えください

ある

ない

Clear selection

今までに犬、または猫の飼育経験がある方のみご回答ください

・交配したことはありますか？

ある

ない

Clear selection

・今回、譲渡を希望される犬の飼育場所は？ *

・家に犬だけになる時間（お留守番）はありますか？ *

ある

ない

・お留守番がある場合、時間数や日数、またその理由を教えてください

・旅行などのとき、犬はどうしますか？ *

一緒に連れて行く

別居している家族に預ける

友人に預ける

ペットホテルに預ける

家に置きペットシッターに来てもらう

Other:

・転勤やお引越しの可能性はありますか？ *

ある

ない

Other:

お試し生活、正式譲渡となった場合、以下についてお約束いただきます

・終生飼育、定期的なワクチン接種、不妊・去勢手術の実施、近況報告の実施など *

はい

いいえ

・放し飼いにしない（ドッグラン以外でノーリードにしない）、ダブルリードにする、迷子札の装着、排泄物をきちんと始末する *

はい

いいえ

・逃走・脱走防止のための対策を、細心の注意を払って実施すること *

はい

いいえ

希望する犬が未手術の場合のみご回答ください

・不妊・去勢手術は決められた期日までに必ず行ってください

はい

いいえ

Clear selection

・不妊・去勢手術に関して不安や疑問な点があればお書きください

近況報告について

・ご縁があった場合、譲渡後の近況報告をしていただけますか？ *

はい

いいえ

費用負担について

多くの犬猫を譲渡する活動をしております。1頭1頭にかかった費用は家族になる里親さんにもご負担をお願いしています。

・健康診断料金、駆虫代、ワクチン代など、医療費の一部ご協力をお願いしたいのですが、ご了承いただけますか？ *

※今までかかった全額ではありません

はい

いいえ

お届けについて

・お試し生活が決まった場合、ご自宅まで犬をお届けしますが、ご了承いただけますか？ *

はい

いいえ

・どこのサイトを見てお問合わせくださいましたか？

※複数回答可

いぬ助けHP

いつでも里親募集中

一時預かりボランティアのブログやインスタグラムなど

ペットのおうち

Other:

・質問、コメントなどがあれば以下にご記入ください

送信後、「正しく送信されました」というメッセージが画面上に出ますので必ずご確認ください

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