PENDAFTARAN VAKSINASI COVID-19 MASYARAKAT UMUM USIA >18 TAHUN

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ass. Wr. Wb.,
Bapak/Ibu/Sdr/Sdri yang kami hormati,
Sehubungan dengan kebijakan program vaksinasi covid 19, berikut link pendaftaran Vaksinasi untuk Masyarakat Umum Usia >18 Tahun ke atas di Wilayah Kerja Puskesmas Temanggung. Bagi yang berminat dan belum mendapatkan vaksinasi sebelumnya, silahkn untuk mengisi form ini.

Sedangkan pelaksanaan vaksinasi akan disesuaikan dengan situasi , kondisi dan ketersediaan vaksin di Puskesmas Temanggung.

Salam Sehat,
Trimakasih.

Nama *

Jenis Kelamin *

Perempuan

Laki-Laki

NIK (No Induk Kependudukan) *

Tanggal Lahir *

YYYY

Alamat Sesuai KTP *

Alamat Domisili *

Kelurahan *

RT *

RW *

Nomor Handphone ( WA ) *

Tujuan atau keperluan mengikuti vaksinasi

Syarat Perjalanan

Syarat Pekerjaan

Syarat Pendidikan

Mengikuti vaksinasi umum

Lainnya

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms