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REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
REGISTRO DEL DEPARTAMENTO DE FARMACOVIGILANCIA DE LABORATORIOS VIDES
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¿Es usted la persona que se está tomando el medicamento?
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Si su respuesta fue Si en la pregunta anterior, detalle cuantas semanas
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¿Se encuentra en periodo de lactancia?
Sí
No
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Nombre del medicamento sospechoso
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Laboratorio fabricante
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N° de Lote
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Fecha de vencimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Dosis
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Vía de administración
*
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Motivo de uso
*
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Frecuencia de consumo
Primera vez
Ya lo había consumido antes
Forma parte de su medicación cotidiana
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Detalle la reacción adversa presentada
*
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Fecha de inicio de la reacción
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de finalización de la reacción
MM
/
DD
/
YYYY
Indique que hizo al notar la posible reacción adversa
Suspendió el medicamento
Redujo la dosis
Cambió de medicamento
Continuo con el tratamiento
Fue dosis única
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En base a lo anterior, indique si
La reacción desapareció
La reacción disminuyó
La reacción continuó
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¿Requirió hospitalización?
Si
No
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Mencione que otros medicamentos consume y el motivo de uso
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Mencione si padece de alguna alergia conocida . ¿Cuál?
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Autoriza a que el equipo de farmacovigilancia de Laboratorios Vides se ponga en contacto con usted en el caso de requerir más información
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