慧燈中學  113年國一新生入學 報名表
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潛能試探參加區
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出生年月日 *
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YYYY
學生姓名 *
學生基本資料
學生身份證字號
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性別 *
 就讀國小
縣市 *
學校公私立 *
國小名稱 *
範例:公正國小
6年級班級名稱 *
範例: 6年仁班
聯絡人與聯絡方式
家長姓名 *
住家電話
範例: 039229968
手機 1 *
範例:0912345678
手機 1 稱謂 *
手機 2
範例:0912345678
手機 2 稱謂
手機 3
範例:0912345678
手機 3 稱謂
聯絡地址
郵遞區號 *
聯絡地址 *
範例:宜蘭縣員山鄉協進路88號
推薦人
在校生推薦 學弟妹(或親弟妹)  參加本校108年國一新生申請入學敘獎如下：
1、 推薦學弟妹(或親弟妹)參加申請入學或報名參加潛能試探活動者，記小功乙次。
2、 推薦學弟妹(或親弟妹)經確認就讀本校者，記大功乙次。
推薦人班級
範例:     105班  或是  學校師長
推薦人姓名
資料保密聲明
本報名表僅供本校作為招生使用，本校將善盡個人資料保護之責，不會將資料散布給不相關之第三人。
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