Tipo de discapacidad y/o enfermedad y porcentaje de discapacidad (si tiene reconocimiento): *
Your answer
Asociación a la que pertenece: *
Your answer
Datos de contacto (teléfono y dirección postal): *
Your answer
Situación personal relacionada con la pobreza (describir con detalle): *
Your answer
¿Buena dicción? *
Consiente que los medios de comunicación (territoriales y nacionales) interesados en la campaña le realicen entrevistas, contando en todo el proceso con la entidad territorial de COCEMFE: *