Форма реєстрації учасників "Табору переможців 2019" для дітей, які перемогли онкологічне захворювання.
Табір традиційно організовується БФ "Запорука" спільно з Малою академією наук і  відбудеться з 29 квітня по 4 травня  2019 року  у Пущі Водиці. Для участі у відборі до табору Вам необхідно заповнити наступну анкету.

Також рекомендуємо, для зручної  і  оперативної комунікації  зареєструватись у групі "Табір Переможців" фонду Запорука у Фейсбуці: https://www.facebook.com/groups/865302193660151/

In Google anmelden, um den Fortschritt zu speichern. Weitere Informationen
Прізвище ім'я по батькові учасника табору *
Контактний телефон учасника *
Адреса проживання (вулиця, будинок, квартира,  місто, район, область, індекс ) для полісу медичного страхування *
Ідентифікаційни код учсаника табору (якщо є) для полісу медичного страхування *
Email для зв'язку *
Посилання на сторінку учасника у соцмережі (Facebook, instagram)
Вік (повних років на момент заповнення анкети) *
Дата народження учасника табору
TT
.
MM
.
JJJJ
Область в якій проживає учасник *
Місто *
ДІагноз *
Медичний заклад у якому проходило лікування *
Роки лікування *
ПІБ ( повністю) одного з батьків учасника табору *
Контактний телефон одного з батьків *
Чи хочете Ви повідомити особливу інформацію (алергії, фізичні обмеження, прийом спеціальних ліків тощо)
Чи відвідували табір раніше? *
Pflichtfrage
Якщо відвідували табір то коли? (приблизні дати)
Senden
Alle Eingaben löschen
Geben Sie niemals Passwörter über Google Formulare weiter.
Dieses Formular wurde bei Zaporuka.com.ua erstellt. Missbrauch melden
Google Formulare