JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Форма реєстрації учасників "Табору переможців 2019" для дітей, які перемогли онкологічне захворювання.
Табір традиційно організовується БФ "Запорука" спільно з Малою академією наук і відбудеться з 29 квітня по 4 травня 2019 року у Пущі Водиці. Для участі у відборі до табору Вам необхідно заповнити наступну анкету.
Також рекомендуємо, для зручної і оперативної комунікації зареєструватись у групі "Табір Переможців" фонду Запорука у Фейсбуці:
https://www.facebook.com/groups/865302193660151/
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Прізвище ім'я по батькові учасника табору
*
Your answer
Контактний телефон учасника
*
Your answer
Адреса проживання (вулиця, будинок, квартира, місто, район, область, індекс ) для полісу медичного страхування
*
Your answer
Ідентифікаційни код учсаника табору (якщо є) для полісу медичного страхування
*
Your answer
Email для зв'язку
*
Your answer
Посилання на сторінку учасника у соцмережі (Facebook, instagram)
Your answer
Вік (повних років на момент заповнення анкети)
*
Your answer
Дата народження учасника табору
MM
/
DD
/
YYYY
Область в якій проживає учасник
*
Your answer
Місто
*
Your answer
ДІагноз
*
Your answer
Медичний заклад у якому проходило лікування
*
Your answer
Роки лікування
*
Your answer
ПІБ ( повністю) одного з батьків учасника табору
*
Your answer
Контактний телефон одного з батьків
*
Your answer
Чи хочете Ви повідомити особливу інформацію (алергії, фізичні обмеження, прийом спеціальних ліків тощо)
Your answer
Чи відвідували табір раніше?
*
Так
Ні
Required
Якщо відвідували табір то коли? (приблизні дати)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Zaporuka.com.ua.
Report Abuse
Forms
