風邪外来問診票
こちらのフォームは予約専用ではありません。予約はお電話にて受け付けております。
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氏名 *
例：薗部　太郎
ふりがな(氏名) *
例：そのべ　たろう
生年月日 *
androidの方は下記の画像を参考にしてください。
androidご利用の方は、上記の画像のように、年度をタッチすれば選択できます。
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MM
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DD
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YYYY
性別 *
郵便番号 *
ハイフン(-)を除いた半角数字で入力してください。  （例：3640000）
住所 *
電話番号( 来院される方) *
ハイフン(-)を除いた半角数字で入力してください。（例：08012345678）
上記の電話番号はどなたのですか？ *
体重（小学生以下のみ入力）
数字のみ入力してください。
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