献 血 の 申 込 み
開催日時:2021年12月3日(金)9:00~11:00/12:30~16:30
場  所:ダイワロイネットホテル
主  催:和歌山県経営者協会
共  催:株式会社 かんぽ生命保険 和歌山支店
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏  名 *
ふりがな *
献血者コード
献血カードをお持ちの方でカード裏面トップに記載の番号(2桁+8桁) (記入例:12-34567890) 記念品を差しあげます。
電話番号 *
(記入例:090-9306-8835 携帯推奨)
献血希望時間帯(混雑状況により調整することがあります) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy