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乳癌承保須知
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吸煙/尼古丁的使用（如有吸煙或使用尼古丁請提供詳細細節）：
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請提供你的最初乳癌診斷的日期和有關臨床的簡短摘要，請提供相關的診斷情況信息：
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請標註診斷出乳癌的具體類型：
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請標註腫瘤的等級和你從你醫生那裡得知的任何其它腫瘤相關信息：
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你知道雌激素和黃體激素受體是良性或惡性？（請列出盡可能多的關於腫瘤的狀態信息，或其它專門的測試，腫瘤標誌物，等。）（在最初的切除或活檢）
Your answer
使用什麼治療方法來治療你的乳癌？（局部切除，放射療法，化學療法等）請列出具體所有相關治療的日期
Your answer
治療完成後是否有過乳癌復發？如有請詳細說明
Your answer
藥物 – 請列出現在在用的所有藥物，處方藥和非處方藥（包括維他命，營養補充劑，中藥製劑等）
Your answer
藥名
Your answer
有被人壽保險拒絕過，推遲或額定過嗎？如有，請詳細敘述細節，包括日期，保險公司名字，之前的申請表等等
Your answer
有沒有其它任何健康因素，情況或信息你認為對評估你申請人壽保險有重要的影響呢？
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家族史（家族史可能是決定等級的其中一個因素）家族史上有沒有在60歲前患有以下疾病的人（包括父母，兄弟姐妹）
心臟疾病
有
沒有
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心血管疾病/腦溢血
有
沒有
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糖尿病 癌症
有
沒有
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