JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
夏（お盆）のキャンペーンご予約受付フォーム
お名前と引き取り店舗をご記入のうえ、ご希望の商品をお選びください
受注確定のメールをお送りしますので、アドレスの入力間違いにご注意ください
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前（フルネーム）
*
Your answer
ご連絡先（電話番号）
*
Your answer
お引き取り日時
*
５日前までにご予約ください
MM
/
DD
お引き取り時間
*
その他の時間はご相談ください
11時〜12時
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時以降
お受け取り店舗
*
出前希望の場合はご相談ください（合計金額￥10,000以上、富山県呉西地区に限る）
尚、8月11日より８/16日のお盆期間は各店舗での引取のみとなります。
19HITOYASUMI戸出店
19HITOYASUMI砺波店
19HITOYASUMI南砺店
amida coffee高岡大仏店
Other:
アメリカンロール寿司
4〜6人前 ￥7,389（税込￥7,980）
手作りオードブル
4〜6人前 ￥6,463（税込￥6,980）
ロールワッフル
4人前 ￥3,685（税込￥3,980）
仕出し弁当 各種
ちらしの中からお好きな御膳弁当の種類と個数をお書き下さいませ！尚、各種４個以上での受付可能となります！ お子様弁当は１個から受付可能です！
Your answer
めで鯛ケーキ
その他サイズ、フルーツをご希望の場合はご相談ください
※夏季は国産イチゴが入荷しないためアメリカ産のイチゴになります
Choose
８号（５〜１０人前）イチゴ（￥８６１８税込）
８号（５〜１０人前）フルーツミックス（￥８６１８税込）
８号（５〜１０人前）キウイ（￥８６１８税込）
小鯛ペア（５〜１０人前）イチゴ＆キウイ（￥８６１８税込）
小鯛ペア（５〜１０人前）イチゴ＆フルーツミックス（￥８６１８税込）
小鯛１匹（４〜５人前）イチゴ（￥４２００）
小鯛１匹（４〜５人前）フルーツミックス（￥４２００）
かくれんぼケーキ
その他ご要望はご相談ください
Choose
５号（４〜５人前）￥４９８０税込
６号（６〜８人前）￥５９８０税込
７号（７〜１０人前）￥６９８０税込
プロフィットロール
その他サイズをご希望の場合はご相談ください
Choose
プロフィットロール６号（５〜１０人前）￥５９８０税込
穴あきチーズケーキ
その他ご要望はご相談ください
Choose
穴あきチーズケーキ６号（８ピース￥４９８０税込）
ケーキメッセージプレート（20文字程度）
Your answer
２枚目ケーキメッセージプレート（20文字程度）￥２１６（税込）
Your answer
備考
Your answer
ご一読ください
・受取日2日を切ってのキャンセルは費用が発生いたします。
・夏季のご移動には保冷バッグをご用意ください。有料で保冷バッグをご用意致しますので備考欄にご記入ください。
・こちらのフォームを送信後、2日以内にご予約確定メールをお送りします。「19hitoyasumi@gmail.com」からのメールを受け取れるよう設定をお願い致します。返信がない場合はブロックされている可能性がございますのでご確認ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
