JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inscripció Casalet Sant Roc - Estiu 2023
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Dades personals del/la participant
Nom i Cognoms
*
Your answer
Data de naixement:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Curs escolar (finalitzat juny):
*
Choose
P0
P1
P2
Comença el Setembre a qualsevol curs.
Adreça física:
Your answer
Població:
Your answer
Codi Postal:
Your answer
Observacions salut / mèdiques:
Tarja CatSalut nº:
*
Your answer
Altres Assegurances:
Your answer
Impediments físics o psíquics:
Your answer
Malalties Cròniques / al·lèrgies:
Your answer
Medicació o dietes:
(Cal adjuntar prescripció mèdica amb indicacions de dosis i intervals horaris)
Your answer
Qualsevol altra qüestió a tenir en compte:
Your answer
Dades Familiars - Persones Tutores
Nom i Cognoms (mare-pare-tutor/a)
*
Your answer
Telèfons contacte (mòbils, casa, feina...)
*
Your answer
Adreça de correu electrònic
*
així us podrem enviar circulars o notes amb material necessari
Your answer
Selecció de Serveis:
Marqueu si us interessa l'hora d'acollida i quina franja horària d'activitat preferiu de cada setmana inscrita.
Recordeu: les setmanes es faran si s'arriba a un mínim de 15 inscripcions.
1a Setmana (03-07 juliol)
Hora acollida (8 a 9h)
Horari Matí (de 9 a 12.30)
Horari Matí + menjador (de 9 a 15h)
2a Setm. (10-14 juliol)
Hora acollida (8 a 9h)
Horari Matí (de 9 a 12.30h)
Horari Matí + menjador (de 9 a 15h)
3a Setm. (17-21 juliol)
Hora acollida (8 a 9h)
Horari Matí (de 9 a 12.30h)
Horari Matí + menjador (de 9 a 15h)
4a Setm. (24-28 juliol)
Hora acollida (8 a 9h)
Horari Matí (de 9 a 12.30h)
Horari Matí + menjador (de 9 a 15h)
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Arriant.
Report Abuse
Forms
