JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
MASYARAKAT AKUAKULTUR INDONESIA ( MAI )
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Lengkap
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Handphone
*
Your answer
KTP / NIM / KTM / Identitas Lain
*
Your answer
Pendidikan Terakhir
*
Choose
SD / MI
SMP / MT
SMA/ SMK / MA
D-3
S-1
S-2
S-3
Alamat Rumah
*
Your answer
Kecamatan
*
Your answer
Kabupaten/Kota
*
Your answer
Provinsi
*
Your answer
Email
*
Your answer
Status Bekerja
*
Bekerja
Belum Bekerja
Alamat Kantor
Your answer
Kecamatan Kantor
Your answer
Kabupaten Kantor
Your answer
Provinsi Kantor
Your answer
Pilihan Keanggotaan
*
Individu 1 Tahun sebesar Rp. 350.000,-
Individu 5 Tahun sebesar Rp. 1.400.000,-
Individu Life time sebesar Rp. 3.500.000,-
Institusi / Organisasi 1 Tahun sebesar Rp. 600.000,-
Institusi / Organisasi 5 Tahun sebesar Rp. 2.200.000,-
Individu Mahasiswa S1 (1 Tahun) sebesar Rp. 100.000,-
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
