サイクルパークとやま 誓約・受付
・18歳未満のお子様は保護者もしくは同等の資格を持つ方の署名をお願いします。
・私は”サイクルパークとやま”の施設を利用するにあたり、利用規約を理解し遵守することを誓います。
・エリア内での事故、損害については、加入する保険の補償範囲内での対応にのみとし、それ以外は一切責任を負いません。ご了承ください。

※情報につきましては、事故等があった際に保険や救急車の手配に利用いたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ご利用される方の名前
※保護者入力欄は別途ございます。
*
ふりがな *
ご利用される方の生年月日※スマートフォンからの場合、西暦(2022年)の部分を押すと選択画面が出てきます *
MM
/
DD
/
YYYY
ご利用される方の年齢 *
ご利用される方の血液型 *
電話番号
緊急連絡先 *
郵便番号
住所 *
メールアドレス ※情報をお送りすることがあります。 *
今回の利用目的
Clear selection
写真や動画を撮影し、ホームページ、インターネットや放送等における広告物、印刷物、イベント等の展示物の制作に使用する場合があります。ご了承ください。  顔出しが不可の場合はお伝えください。 *
Required
サイクルパーク富山をどこでお知りになりましたか? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy