JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
(หลังฉีดครบ 1 วัน)รายงานผลข้างเคียงของวัคซีนในนักเรียน
รายงานอาการไม่พึงประสงค์จากวัคซีนโดยนักเรียน
เฝ้าระวังโดยกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
จังหวัดที่ตั้งของโรงเรียน
*
Choose
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
ชื่อโรงเรียน
*
Your answer
เลขบัตรประชาชนของนักเรียน
*
หากไม่มีเลขบัตรประชาชน ให้ใช้เลขที่ลงทะเบียนใน MOPH-IC หรือ Co-vaccine
Your answer
อายุ
*
(ระบุเป็นจำนวนเต็ม)
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
ระดับชั้นเรียนในปัจจุบัน
ม.1
ม.2
ม.3
ม.4
ม.5
ม.6
ปวช.1
ปวช.2
ปวช.3
ปวส.1
ปวส.2
Other:
Clear selection
วัคซีนที่ได้รับล่าสุด
*
Pfizer เข็มที่ 1
วันที่ได้รับวัคซีน
*
MM
/
DD
/
YYYY
อาการที่พบหลังฉีดวัคซีน
*
ไม่มีอาการ
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ/เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
หอบ เหนื่อยง่าย
แน่น/เจ็บหน้าอก
ใจสั่น
หมดสติ เป็นลม
ปวด บวม แดง ร้อน บริเวณที่ฉีด
ไข้
ปวดศรีษะ
เหนื่อย อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
ปวดกล้ามเนื้อ
กล้ามเนื้ออ่อนแรง
คลื่นไส้
อาเจียน
ท้องเสีย
ผื่น
ง่วงนอน
ปวดข้อ
แขนชา หรือ ขาชา
จุดจ้ำเลือด
ตาพร่ามัว
Other:
Required
วันแรกที่เกิดอาการ
MM
/
DD
/
YYYY
ได้พบแพทย์แล้วหรือไม่
พบแพทย์แล้ว
ยังไม่ได้พบ
Clear selection
ต้องการให้ทีมคุณหมอติดต่อกลับหรือไม่
*
ต้องการ
ไม่ต้องการ
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms