甲信ジムカーナシリーズ参加申込フォーム      

NCSCスーパージムカーナinさるくら     
開催日: 2023 年 10 月 1 日
開催地: さるくらモータースポーツランド
お問い合わせ        メール   ncsc@ymail.ne.jp  田中 
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参加クラス「甲信シリーズクラス」
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参加クラス「クローズドクラス」
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グループ参加の方は、グループ名を入力して下さい。
運転者氏名 

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運転者氏名フリガナ *
生年月日(西暦) ハイフンなし *
郵便番号 ハイフンあり *
住所 *
携帯電話番号 ハイフンなし *
参加車両名 (15文字以内) *
参加車両型式 *
排気量 *
ライセンス番号 (ハイフンなし12桁)
運転免許証番号ハイフンなし *
所属クラブ (加入者のみ)
所属クラブはJMRCに加入していますか?
  「甲信シリーズクラス」  参加料支払い金額 
「クローズドクラス」  参加料支払い金額 
 1戦参加 9,000 円 (JMRC割引-1,000円)
参加料支払い方法(締め切り9月21日必着) *
重複参加者が居る場合、重複参加者氏名
出走順希望があれば、前走者、後走者を記入
誓約書
私は、本大会特別規則書をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本大会に関わるモータースポーツ競技規則を承認し順守いたします。また運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコース又はスピードに対して適正があり、競争が可能である事を申告いたします。
私は、モータースポーツが危険性を伴う競技である事を十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技会関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被る事があっても、一般社団法人日本自動車連盟(JAF)をはじめ競技関係者(団体及び個人)の方々に対していかなる責任も追求する事はいたしません。以上、誓約いたします。
私は、本大会において自動車の正常な操縦に支障を招く様な身体の障害がある場合は、この旨をJAFに申告し、身体障害者に対する競技運転許可証を交付されていなければ、競技に参加する事は出来ないという事を承知しております。
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Required
競技会当日、車両申告書(関東ジムカーナ書式)に各項目を記入し持参する事(コピー可)
当日忘れた場合、出走出来ない事があります。
クローズドクラスは、車検の受かる状態であれば、申告書不要です。チェックのみお願いします。
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