Healthy Teeth For Kids
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Historia Clinica
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Ethnicity *
Etnicidad:
Does your student have a dentist? *
¿Tiene su hijo un dentista habitual?
Your most recent dental visit *
La visita dental más reciente de mi hijo fue:
During the last 12 months, was there a time when your child needed dental services and could not access dental services? *
Durante los últimos 12 meses, ¿hubo algún momento en que su hijo necesitó atención dental y no pudo recibir servicios dentales?
If yes, please explain why unable to receive services (enter N/A if not applicable) *
En caso afirmativo, explíquelo porfavor (ingrese N/A si no corresponde)
Is your child currently under medical attention? *
¿Está su hijo actualmente bajo atención médica?
Does your child have a medical problem? *
¿Tiene su hijo algún problema médico?
If yes, please explain medical problems (enter N/A if not applicable)
En caso afirmativo, explíquelo porfavor (ingrese N/A si no corresponde)
Does your child take medication? *
¿Toma su hijo algún medicamento?
If yes, please list medicine (enter N/A if not applicable) *
En caso afirmativo, explíquelo porfavor (ingrese N/A si no corresponde)
Does your child have any allergies? *
¿Tu hijo tiene alguna alergia?
If yes, please explain allergies (enter N/A is not applicable) *
En caso afirmativo, explíquelo porfavor (ingrese N/A si no corresponde)
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