JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FICHA BÁSICA (ação individual para o PSI)
OBJETO DA AÇÃO: SUPRESSÃO DE CUSTEIO PATRONAL NO
PROSAÚDE INTEGRADO DA CEMIG - PSI
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
AUTOR:
*
O nome do interessado
Your answer
NACIONALIDADE:
*
Your answer
ESTADO CIVIL:
*
Your answer
ESCOLARIDADE:
Your answer
PROFISSÃO:
*
Your answer
Nº. CTPS:
*
Your answer
SÉRIE CTPS:
*
Your answer
Nº. RG:
*
Your answer
CPF:
*
Preencha apenas com números, sem espaços
Your answer
E-MAIL:
*
Your answer
MATRÍCULA CEMIG:
*
Preencha com número sem o dígito verificador
Your answer
ENDEREÇO:
*
Preencha com a Rua/Av/Praça, etc + o número
Your answer
BAIRRO:
*
Your answer
CIDADE:
*
Your answer
CEP:
*
Your answer
TELEFONE DE CONTATO PREFERENCIAL:
*
DDD + número
Your answer
TELEFONE FIXO OU CELULAR:
DDD + número
Your answer
FILIADO A ENTIDADES REPRESENTATIVAS?
*
SINDIELETRO
OUTRAS
Required
O BENEFICIÁRIO É PARTICIPANTE DA CEMIG SAÚDE?
*
SIM
NÃO
POSSUI DEPENDENTES NO PLANO DE SAÚDE?
*
CÔNJUGE E DEPENDENTE ATÉ 18 ANOS (OU ATÉ 24 ANOS SE UNIVERSITÁRIO)
CÔNJUGE E DEPENDENTE ESPECIAL
SOMENTE CÔNJUGE
NÃO POSSUI DEPENDENTE
Required
O TRABALHADOR OU SEUS DEPENDENTES ENCONTRAM-SE EM TRATAMENTO E/OU ASSISTÊNCIA MÉDICA OU HOSPITALAR?
*
SIM
NÃO
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
