Cultural Exchange Program 2024 / 2024年度1対1交流プログラム

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Online Application form for International Students, foreign researchers and their family / 留学生・外国人研究者及びその家族用申込フォーム

Email *

E-mail Address/メールアドレス *

Please fill in again for confirmation / 確認のため、もう一度ご入力ください。

１．Applicant information / 申込者情報

Please fill in your own information. / あなたご自身の情報をご記入ください。

Name / 氏名 *

Please use Katakana, if you do not have a Kanji character name. / 漢字名がない方はカタカナで入力してください（例：東大太郎 or トウダイタロウ）

Name（Roman Letters）/氏名（ローマ字） *

Please enter your family name followed by your first name. (e.g. Todai Taro) / 「姓　名」の順に入力してください（例：Todai Taro）

Gender / 性別 *

Male/男性

Female/女性

Other/その他

Birthday / 生年月日 *

Please fill in the order of "Year/Month/Day". 「年/月/日」の順でご記入ください。

Affiliation/所属 *

Department / 部局

Affiliation/所属 *

Major・Section / 専攻・部署（課・係）

Position・Grade / 身分・学年 *

Please answer this question if you chose "Family" in previous question./前の質問で「家族」を選択した方のみお答えください。

Please fill out "Department / Position / Name" of your family on Kashiwa Campus. / 柏キャンパスに在籍するご家族の「部局 / 身分 / 氏名」を記入して下さい。

E-mail Address/メールアドレス

If you are a family member, please indicate UTokyo member's email here.

Contact Number/電話番号 *

（例 00-0000-0000, 000-0000-0000）

Anticipated period at University of Tokyo / 予定滞在期間 *

Please fill in the order of "Year/Month". 「年/月」の順でご記入ください。（例：2018/04-2020/03）

Nationality / 出身国・地域 *

Hobby・Special Skills / 趣味・特技 *

Interested and desired activities / 興味・希望する活動 *

The First Choice / 第1希望

Interested and desired activities / 興味・希望する活動

The Second Choice / 第2希望

Interested and desired activities / 興味・希望する活動

The Third Choice / 第3希望

Convenient Days and Times / 都合のよい曜日や時間帯

Mon /月

Tue / 火

Wed / 水

Thu / 木

Fri / 金

Sat / 土

Sun / 日

AM / 午前

PM / 午後

２．Request of your cultural exchange partner / 1対1交流パートナーに関する希望

Gender / 性別 *

I seek a partner of the same gender/同性を希望します

I do not mind a gender of my partner/異性でもよいです

If you have a preference for your exchange partner, please check. /交流相手の身分に特にご希望がある場合は、選択してください。 *

Any status is OK/特別な希望はありません

Student/UTokyo 学生

Staff/UTokyo 職員

Family Member of Student, Faculty or Staff/UTokyo 東大在籍者の家族

Volunteer Group Members Outside UTokyo/学外ボランティア会員

Required

交流頻度 / Frequency of meeting *

週2回以上/More than twice a week

週1回/Once a week

隔週/Once in two weeks

月1回/Once a month

月1回以下/Less than once a month

交流方法 / Methods of meeting *

対面交流希望 / Perfer in-person meeting

オンライン交流希望 / Prefer online meeting

どちらでも可 / Either method is O.K.

日本語能力/ Japanese proficiency *

日本語を母語としない方のみお答えください/Please choose one if you are non-native Japanese speaker.

日本語能力試験1級取得/JLPT N1

日本語能力試験2級～3級取得/JLPT N2 or N3

読み書きは不得意だが、日常会話は不自由しない/Not well in reading & writing but good at daily conversation

読み書きはできないが、日常会話は少しできる/Not able to read & write but can speak & listen a little

読んだり聞くことはできるが、会話や書く事は苦手である/Can read and listen but not good at speaking and writing

Please fill in a short message for your future partner. / 1対1交流パートナーに対するメッセージを一言でどうぞ。 *

Notes for handling personal information / 個人情報の取り扱いについて *

Please check if you agree 同意する場合はチェックして下さい。

I hereby declare that I will use the contact information of my cultural exchange partner for the purpose of the cultural exchange program only and I will not give his/her contact information to the third parties. / 1対1交流パートナーの連絡先は、1対1交流プログラムのみに使用することとし、第三者には提供しません。

Notes for the publication of personal information / 個人情報の掲載について *

Please check if you agree 同意する場合はチェックして下さい。

I agree that Kashiwa International Office will post the information (excluding name, address, contact information, e-mail address) I filled in the Cultural Exchange Program Application Form on the KIO website / 私は柏インターナショナルオフィスのウェブサイトに、申込フォームに記載した内容（ただし、氏名、住所、電話番号、E-mailアドレスを除く）が掲載されることを了承します。

グローバル教育センター柏支部からのお知らせメールについて / Receiving emails from Kashiwa International Office

内容を確認の上，同意する場合はチェックしてください． / Please check if you agree.

登録者リストの更新情報を受け取る(月1回程度)/I would like to receive updates for the list of applicants. (once a month)

グローバル教育センター柏支部からのイベント情報等を受け取る(不定期)/I would like to receive event and news updates from Kashiwa International Office. (irregularly)

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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