有償モニター登録申込及び同意フォーム
疫学的学術研究調査に基づく有償モニターに応募します。
私は、一般社団法人ゲノム・ディー予防医学研究所が行う研究事業の趣旨を十分理解して申込みをいたします。
就いては速やかに【モニター調査キット】の送付手続きをお願いいたします。
なお、モニター調査キット発送後のキャンセルは原則できない旨、事前に了解いたします。
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Sähköposti *
新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)IgMおよびIgG定性検査に関わる免責事項
・微量の血液を用いた該当抗体の定性検査です。
・採血時の痛み、出血の可能性があります。
・穿刺針を指して気分が悪くなる可能性がありますのでご留意ください。
・感染初期にはIgM、IgG共に陰性の場合があります。
・また、IgM陰性、IgG陽性であっても、新型コロナウイルス感染症に罹患しないことを保障するものではありません。
・検査結果はあくまで検査時点での抗体の有無を調べるものであり、その時点での感染の確定診断を目的とするものではありません。
・検査結果の取扱いおよび運用方法は、各個人に委ねられます。
・使用済み穿刺針は、当方では回収いたしませんので各自の責任において安全に処分してください。
私は、今般のモニター調査・研究事業への参加においての免責事項にすべて同意します。 *
*免責事項にご同意いただけない場合は、お申込みをお断りさせていただきます。
申込者(法人の場合は法人名) *
ご紹介者のお名前(法人の場合は法人名) *
キット送付先 郵便番号 *
キット送付先 住所 *
申込者電話番号 *
モニター登録費 16,000円(税・送料込)
*モニター調査キット進呈(研究のしおり・健康管理グッズ【新型コロナウイルス抗体検査試薬キット1回分】・研究用アンケートフォーム【QRコード】)
追加キット申込み *
追加キット申込みは、1キット12,000円(税・送料込)
・追加キットは、モニター登録者が複数回に渡り検査をする際にご利用になれます。
・追加キット申込みは、おひとり最大で5個までとなります。
・ご自身でご家族を含め、第三者にキットの使用方法を説明したり、施術をすると薬機法などの法律違反となります。
・ご家族やご友人でキットが必要な方がいらっしゃる場合は、必ずモニター登録をして頂くようにお願いします。
・会社の社員様や団体の皆様でモニター検査をご希望の場合は、個別で対応させていただきますので下記までご連絡ください
genom.d.labo@gmail.com
追加キット申込み個数を選択してください
Tyhjennä valinta
追加キット6個以上お申込みご希望の方は、お手数ですが下記までご連絡ください
こちらで対応いたします→genom.d.labo@gmail.com
お申込み合計金額の確認(税・送料込) *
モニター登録費・追加キット代金のお振込先
楽天銀行 ホルン支店(普)2306587
ヤマダ カズヒロ

*必ず申込者名でお振込みください
*振込手数料、各自ご負担でお願いします。
*お振込金額のお間違えがないようにご確認をお願いします。
ご入金の確認後、記載されたご住所にモニター調査キットを送付いたします。
*現在の配送スケジュールは、1〜2週間を予定しております
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