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石崎動物病院 初診問診票
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* Indicates required question
飼い主さんのお名前
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住所
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電話番号
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ペットのお名前
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動物種
*
犬
猫
ハムスター
うさぎ
小鳥
Other:
品種
*
Your answer
ペットの性別
*
女の子・避妊済み
女の子
男の子・去勢済み
男の子
ペットの誕生日
*
Your answer
症状（いつから・どのような）
*
Your answer
いま飲んでいる薬
Your answer
過去の病歴
無ければ「なし」でご記入ください。
Your answer
混合ワクチン最終接種日
MM
/
DD
/
YYYY
狂犬病予防注射最終接種日
MM
/
DD
/
YYYY
フィラリア予防
している
していない
Clear selection
フィラリアの予防は何月から何月までされていますか？
Your answer
フィラリア予防薬の種類
錠剤
粉
肉
液
注射
スポット
Clear selection
いつもいる場所
室内
庭
Other:
Clear selection
同居動物
いる
いない
Clear selection
今食べているフード・おやつ（メーカー・名前）
*
Your answer
DM（予防のお知らせハガキ）の送付
いる
いらない
Clear selection
当院を知ったきっかけ
*
HP
友人
他病院
ペットショップ
近所
Other:
治療について
*
食事、電磁波対策などの生活環境の指導も含め根本から治療したい。
予算の範囲内で出来る限り治療したい。
費用は抑えて現在の症状のみ治したい。
ご予算がございましたら入力下さい
Your answer
ペット保険は加入されていますか？
*
はい
いいえ
住環境
*
無ければ「なし」でご記入ください。
Wi-Fi
コードレス電話（親機）
スマホ
電子レンジ
IHクッキングヒーター
電波基地局
Required
いま飲んでいる水
*
水道水
浄水器の水
ミネラルウォーター
Other:
ご質問などがございましたらご記入ください
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