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女性ダンサーのための身体ケア予診表
この度はご予約をいただき、誠にありがとうございました。
初めて当院を受診される方に、来院前に予診表のweb回答をお願いしています。
ご協力をお願いいたします。
回答の所要時間は約10分です。
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ご希望の日時
各時間帯定員2名
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①5月26日(日)10:30~12:05（満枠）
5月26日(日)②13:30~15:05（残１枠）
5月26日(日)③15:40~17:15（残２枠）
活動状況
*
プロ
愛好家
Other:
ダンスの種類
（クラシック、コンテンポラリー、モダンなど）
*
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ダンス歴
（●歳～習い始め、●歳～再開など）
*
Your answer
過去のスポーツ歴（あれば）
Your answer
レッスン状況
（週●回、●曜日に●時間、●曜日はポワントクラスなど）
*
Your answer
ポワントの有無
*
有
無
踊る上でのお悩みや気になっていること
（ターンアウトが入りにくい、左軸にのりにくいなど）
*
Your answer
今後の目標とされるところ
（趣味として長く踊れる身体作りをしたい、コンクールを目指している～など）
*
Your answer
産後に気になるようになった症状はありますか？
（骨盤底筋のお悩み（尿もれ・お湯もれ・膣音）、お腹のお悩み（ぽっこり・力が入らない）、肩こり、腰痛など、特になし）
*
Your answer
今回の症状で医療機関を受診したことがあればご回答ください。①医療機関名 ②受診日 ③診断名 ④検査・治療内容など 受診していなければ、「なし」とご記入ください。
*
Your answer
過去にかかった大きな病気・怪我・手術（特になければ「なし」とご記入ください。）
*
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出産経験
ある
ない
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出産方法について
経膣分娩
帝王切開
Other:
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