アルツハイマー型認知症モニター｜お申し込みフォーム
モニター参加希望の方は、以下の必要事項にご記入をお願いします。

【内容】
アルツハイマー型認知症の診断がある方に 治療薬の使用と検査にご協力いただきます。
※同伴者必須

【協力費】
事前検査：5,000円
本試験：1来院毎35,000円
※対象者・同伴者分として
※交通費込み

【自己負担】
初回来院時：3,000~6,000円程
※支払った分は後程お返しします（協力費とは別途支給）

【最寄駅】
東京駅周辺 

【日程】（症状によって参加回数が変動します）
参加回数：39回前後（事前検診＋本試験）
※所要時間：2時間～2.5時間程度
（試験期間：約4ヶ月前後）
 
【条件】
・年齢性別：65-85歳の男女（ハーフ・クオーターの方不可）
・アルツハイマー型認知症の診断がある方
・同行者と一緒に週3回ご来院頂ける方
・自足歩行可能(階段も含む)で視覚、聴覚にある程度問題がない方(杖などの補助具を使用していても可)
・5年以内に悪性腫瘍の処置をされていない方
・採血にご協力いただける方
・刺青、タトゥーがない方
・妊娠中・妊娠予定・授乳中ではない方
・薬物アレルギー、食物アレルギーのない方
・顔写真付き身分証と、健康保険証をお持ちの方
・医療従事者・製薬会社などにお勤めではない方
・その他条件あり
（同行者の条件）
➀目安として週3日以上（10時間 / 週以上）ご参加者様と接している方
➁治験期間を通じてご参加者様のことを十分に理解している方
※お電話にて詳しく聞き取りをさせていただきますので、それによって参加をお断りする場合もございます。
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Email *
【同伴者様】お名前 *
【同伴者様】電話番号 *
【ご参加者様（アルツハイマー型認知症の方）】お名前  *
【ご参加者様（アルツハイマー型認知症の方）】フリガナ *
【ご参加者様（アルツハイマー型認知症の方）】ご年齢(対象年齢：65-85歳) *
【ご参加者様（アルツハイマー型認知症の方）】生年月日（西暦でお願いします）
 *
MM
/
DD
/
YYYY
【ご参加者様（アルツハイマー型認知症の方）】性別 *
ご参加者様は健康保険証をお持ちでしょうか？ *
1.ご参加者様は、アルツハイマー型の認知症と診断を受けていますか？ *
2.ご参加者様は階段も含めてご自分で歩くことができ、視覚・聴覚にもある程度問題はないですか？
 *
Required
3.今回の試験は条件を満たすご家族様の同伴が必須となります。ご同伴予定の方は以下の条件に該当している項目を全てお選びください *
Required
4.以下に該当する項目をすべてチェックして下さい *
Required
5.アレルギーに関する項目（過去治ったと思われるものも含め）で当てはまる項目すべてにチェックをつけてください。 *
Required
6.現在は何かしらのご病気や怪我などで通院されていたり、何かしらのお薬や健康食品・サプリメント・栄養ドリンク・ダイエット食品など摂取されてはいませんか？ *
Required
服薬や治療の疾患がある方は下記に内容をご記入ください
薬剤は正式名称でお願い致します 
例：ロキソニン錠60㎎、ロキソニンSプラス、ロキソニンSプレミアムなど
7.ご参加にあたり、ご来院可能な曜日全てにチェックをつけて下さい *
Required
8-1.新型コロナウイルスに関連するご質問として当てはまるものにチェックをお願いいたします *
Required
8-2.新型コロナウイルスのワクチン接種予定についてお伺い致します *
接種日が決まっている方はその他へ入力お願いします
お電話の繋がりやすい時間帯 *
『0120-549-139』の番号からおかけいたします。お出になれなかった場合は折返しをお願い致します。※弊社都合でご希望の時間外にお電話する場合もございます
Required
これまでモニコムに登録したことがありますか？ *
※注意
登録の確認画面にて、いたずらやロボットによる自動入力を防ぐために、画像認証にご協力いただく場合がございます。
指定された画像パネルを選択する簡単なものでございますのでご協力のほどよろしくお願いします。
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