SOLICITUD / CONTRATACIÓN PRESUPUESTO SEGURO RC PARA  VEHICULO MOVILIDAD PERSONAL
CONFLUENCE GROUP & SALUS GRANATENSIS CORREDORES DE SEGUROS
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DATOS DEL SOLICITANTE/ TOMADOR DEL SEGURO
NOMBRE- APELLIDOS- DNI *
FECHA NACIMIENTO *
DOMICILIO *
TELEFONO *
CORREO ELECTRÓNICO *
DATOS DEL ASEGURADO (SI ES DISTINTO DELSOLICITANTE/TOMADO                NIF- FECHA DE NACIMIENTO- NOMBRE Y APELLIDOS *
 DOMICILIODE COBRO *
OPCIONES DE CONTRATACIÓN Cobertura Básica:  Responsabilidad civil, defensa y fianzas: *
Marque con una X el tipo de vehículo, e indicar la marca y el modelo *
Marca y modelo *
Velocidad máxima: *
Potencia *
Fecha de adquisición *
MM
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DD
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YYYY
Valor de compra *
DECLARACIONES DEL ASEGURADO SOBRE SU ESTADO DE SALUD                                                 Para el aseguramiento de la garantía de accidentes corporales debe cumplimentarse la siguiente Declaración del estado de salud (si la respuesta es negativa, no puede otorgarse la cobertura de accidentes corporales)                                                 ¿Se encuentra en buen estado de salud? *
En aquellos casos en los que el solicitante y el Asegurado no sean la misma persona se entenderá que este último declara que todos los datos recogidos en esta solicitud son ciertos, y da su consentimiento para la tramitación de dicha solicitud. *
FECHA EFECTO DE LA PÓLIZA *
MM
/
DD
/
YYYY
¡IMPORTANTE! Enviar  la siguiente documentación: DNI Y DOCUMENTACIÓN DEL VEHICULO
*
¡Gracias por tu solicitud!  En breve nos pondremos en contacto con la propuesta solicitada.
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