孫大輔監督映画 2作品上映会 参加申込フォーム
〜医師が制作した地域に寄り添う家庭医療がテーマの映画〜
『うちげでいきたい』『下街ろまん』2作品上映会の参加申込フォームです。
日程を確認、必要事項を入力し、お申込みをお願いします。

【日 程】11月13日(日)
【時 間】14:30~(開場) 15:00~(上映)
【定 員】50名
【場 所】シネマハウス大塚 https://cinemahouseotsuka.com/access/
     〒170-0002 東京都豊島区巣鴨4-7-4-101
     JR大塚駅北口より徒歩7分
【参加費】1,000円
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【新型コロナウイルスの感染拡大防止における注意事項】と【個人情報の取り扱いについて】
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※下記項目に懸念のある場合、また回答後でも下記の項目に当てはまるものがあった場合には、参加をお控え頂けますようお願い致します。 ※ご記入いただいた個人情報は、新型コロナウイルス感染症拡大防止対策のために利用し、それ以外の目的には使用いたしません。 ※当上映会で新型コロナウイルスの感染者が発生した場合、お預かりした個人情報を保健所等の公的機関を含めた第三者へ提出する場合があります。予めご了承ください。 【新型コロナウイルスの感染拡大防止における注意事項】  ① 上映会当日を含めた過去2週間において、以下の項目に該当はありません。  ・平熱を超える発熱がある  ・風邪(くしゃみ、咳が出る)の症状がある  ・新型コロナウイルス感染症陽性とされた方との濃厚接触がある  ・海外への渡航履歴がある  ・海外への渡航者との接触がある  ・試写会当日を含めた過去1週間以内にインフルエンザ・ノロウイルスにかかっていた  ② 上映会当日の検温の際、37.5℃以上の発熱が確認された場合はご入場をお断りさせていただきます。    何卒あらかじめのご了承をお願いいたします。    ③以下の項目にご協力お願いします。  ・会場内での食事は原則お断りしております。  ・会場内、鑑賞中のマスク着用にご協力ください。
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皆様のご来場を楽しみにしております。
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