Dokar Vita Cells consultations

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Для определения целесообразности и эффективности клеточной терапии, прогноза результатов, пожалуйста, заполните форму.

Фамилия, Имя *

пол *

муж

жен

возраст *

рост *

вес *

страна *

ваш консультант *

ваш телефон *

e-mail *

основная цель клеточной терапии *

Лечение

Ревитализация и anti-aging

Ортопедия

Косметология

Спорт

Пост-ковидный синдром

основное заболевание

длительность основного заболевания

краткая история основного заболевания

основные симптомы

постоянное использование медикаментов

медицинские исследования

аллергия *

нет

есть

если есть аллергия, то напишите на что и в какой форме проявляется:

другие болезни:

Уровень вашей болезни: *

Не беспокоит

Слабо выраженная, редкие обострения

Средняя степень, регулярные обострения

Высокая степень, частые обострения

Ваше текущее состояние: *

Хорошее, болезнь мало влияет на здоровье и самочувствие

Среднее, болезнь ухудшает состояние здоровья и самочувствие

Плохое, болезнь сильно влияет на состояние здоровья и самочувствие

Использование медикаментов: *

Не использую

Изредка

Часто

Постоянно

Ваш образ жизни: *

Веду здоровый образ жизни, чувствую себя хорошо, вредные привычки отсутствуют или слабо выражены, регулярно занимаюсь физическими упражнениями, вес в норме или незначительно отклонён, я позитивен, умею чередовать работу и отдых.

Стараюсь вести здоровый образ жизни, чувствую себя немного усталым, вредные привычки имеются (алкоголь, курение), изредка занимаюсь физическими упражнениями, избыточный вес, я периодически в стрессе, раздражении или депрессии, хочу полноценно отдохнуть.

У меня стрессовый образ жизни, чувствую себя усталым, злоупотребляю вредными привычками (алкоголь, курение), не занимаюсь физическими упражнениями, отклонения веса, я часто раздражен или в депрессии, часто не высыпаюсь, жажду полноценно отдохнуть.

Спасибо! Ваши данные будут обработаны в течение 2-3 дней. Наши специалисты свяжутся с Вами. Если у вас имеются медицинские исследования, просьба отправить их на почту: dokartest@gmail.com

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms